Trombose venosa profunda proximal e suspeita de embolia pulmonar
Mulher de 58 anos, com câncer de mama em quimioterapia, apresenta edema e dor na perna esquerda há 4 dias, com circunferência da panturrilha 3 cm maior que a direita, empastamento e dor à palpação. Ultrassom mostra trombose venosa profunda femoropoplítea esquerda. Ela refere dispneia leve e taquicardia, saturação 94% em ar ambiente, sem hipotensão. Creatinina 1,1 mg/dL, plaquetas 210.000/mm³. A equipe discute anticoagulação, filtro de veia cava e trombólise.
1. Qual é a conduta inicial para a trombose venosa profunda e a suspeita de embolia pulmonar, e como você estratifica o risco?
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A paciente tem TVP proximal e sintomas respiratórios, o que exige investigação de embolia pulmonar. A conduta inicial é anticoagulação plena, iniciada assim que houver suspeita, se não houver contraindicação, com heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux, ajustando à função renal. A estratificação de risco de embolia pulmonar usa estabilidade hemodinâmica, sinais de disfunção ventricular direita e biomarcadores; ela está normotensa, mas taquicárdica e com saturação limítrofe, então precisa de avaliação urgente. A tomografia de tórax com contraste é o exame de escolha se estável. A trombólise não é indicada de rotina em paciente estável sem disfunção grave; reserva-se para instabilidade hemodinâmica. O filtro de veia cava não é indicado de rotina na TVP proximal, apenas em contraindicação à anticoagulação ou falha recorrente. O câncer ativo exige anticoagulação prolongada, com preferência por heparina de baixo peso molecular em muitos casos, e avaliação de interações.
2. Como o câncer ativo e a quimioterapia modificam a escolha e a duração da anticoagulação?
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O câncer ativo aumenta risco de recorrência e sangramento. A anticoagulação deve ser prolongada, geralmente por pelo menos 6 meses e enquanto o câncer estiver ativo, com reavaliação periódica. A escolha entre heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos depende do tipo de câncer, risco de sangramento, interações com quimioterapia e função renal. Em tumores com alto risco de sangramento, como gastrointestinal ou geniturinário, a heparina de baixo peso molecular pode ser preferida. A paciente tem creatinina 1,1, permitindo maioria das opções com ajuste. Deve-se monitorar plaquetas, função renal e sinais de sangramento, e coordenar com oncologia.
3. Que sinais de alarme e plano de seguimento você orientaria para ela?
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Orientar retorno imediato se piora de dispneia, dor torácica, síncope, hipotensão, sangramento, hematoma, dor lombar ou alteração neurológica. Seguimento com ultrassom para avaliar extensão e recanalização, controle de sintomas, adesão e efeitos adversos. Avaliar necessidade de meia elástica e mobilização precoce conforme tolerância. Documentar plano e contatos.