Febre prolongada e citopenias em paciente com viagem recente ao interior da Amazônia
Homem de 34 anos, previamente sadio, retorna de viagem de três semanas ao interior do Amazonas (igarapés, banhos de rio, dormidas em rede em comunidade ribeirinha) há 12 dias. Procura pronto-socorro com febre diária há 9 dias, cefaleia, mialgia intensa, náuseas e um episódio de epistaxe. Ao exame: T 39,1°C, PA 108/64 mmHg, FC 104 bpm, discreta icterícia escleral, sem linfonodomegalia, sem exantema, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal, baço palpável. Laboratório: Hb 10,2 g/dL, leucócitos 3.100/mm³ (neutrófilos 1.400), plaquetas 68.000/mm³, AST 96 U/L, ALT 78 U/L, bilirrubina total 2,1 mg/dL (direta 1,2), creatinina 1,3 mg/dL (prévia 0,9), PCR 42 mg/L. Esfregaço de sangue periférico revisado por dois observadores: negativo. Teste rápido de dengue NS1 negativo; sorologia de dengue IgM negativa.
1. Quais são suas três principais hipóteses diagnósticas e como o esfregaço negativo e a sorologia negativa para dengue modificam sua conduta imediata?
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As hipóteses principais são malária (P. falciparum ou P. vivax, pela exposição a igarapés e rede em área endêmica), dengue e leptospirose (banho de rio, icterícia com creatinina em elevação). A febre com plaquetopenia, leucopenia, anemia e elevação de transaminases é compatível com todas as três, e a exposição hídrica favorece leptospirose e malária.
O ponto crítico é que um esfregaço negativo não exclui malária. Em um viajante não imune, a parasitemia pode ser baixa e intermitente; a recomendação é repetir o exame a cada 8–12 horas por até três dias, idealmente com gota espessa e teste rápido antigênico em paralelo, antes de afastar o diagnóstico. A negatividade do NS1 e da IgM anti-dengue também não é definitiva: o NS1 tem sensibilidade menor após o quinto dia de sintomas, e a IgM pode ainda estar em janela imunológica. Portanto, a conduta imediata é internação para observação, hidratação cautelosa, monitorização de plaquetas, função renal e hepática, repetição seriada dos exames para malária e coleta de sorologia pareada para dengue. Não se deve iniciar antimalárico sem confirmação laboratorial em paciente estável, mas o limiar para tratar empiricamente cai se houver deterioração clínica, plaquetas em queda rápida ou dificuldade de acesso a exames.
2. O paciente evolui com plaquetas de 32.000/mm³, hematócrito em elevação de 10% em relação à admissão e dor abdominal intensa. Como você diferencia dengue com sinais de alarme de malária grave nesse cenário, e qual é a conduta?
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A elevação do hematócrito com plaquetopenia progressiva é o marcador clássico de extravasamento plasmático da dengue, sobretudo se associada a dor abdominal intensa, vômitos persistentes e queda da pressão de pulso. A malária grave, por sua vez, costuma cursar com parasitemia elevada, icterícia mais acentuada, anemia hemolítica, hipoglicemia, acidose e comprometimento de consciência ou renal; a plaquetopenia isolada não é critério de gravidade.
A conduta é tratar como dengue com sinais de alarme até prova em contrário: internação em leito monitorado, cristaloide intravenoso titulado (5–10 mL/kg/h nas primeiras horas, ajustando conforme diurese e hematócrito), reavaliação clínica e laboratorial frequente, controle de sangramento e evitar AINEs e punções invasivas desnecessárias. Ao mesmo tempo, manter a investigação de malária ativa, pois as duas podem coexistir e a coinfecção é descrita em áreas endêmicas. Se a gota espessa ou o teste antigênico confirmar P. falciparum com critérios de gravidade, ou se houver hipoglicemia, acidose, oligúria ou alteração de consciência, inicia-se artesunato intravenoso e transfere-se para unidade de terapia intensiva. A decisão não deve ser binária: o raciocínio é de probabilidade e de segurança, priorizando a intervenção que evita morte evitável em cada hipótese.