Bacteremia por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem em unidade de terapia intensiva
Em uma UTI adulto de 20 leitos, um homem de 71 anos, diabético, em ventilação mecânica há 14 dias após cirurgia abdominal complicada, apresenta febre de 38,9°C, hipotensão com necessidade de noradrenalina 0,2 mcg/kg/min e piora da relação PaO2/FiO2. Está em uso de meropenem há 10 dias por peritonite pós-operatória, além de vancomicina intermitente. Hemoculturas de dois sítios crescem Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem (KPC), sensível apenas a polimixina B, tigeciclina e ceftazidima-avibactam. Creatinina 2,4 mg/dL, diurese 0,4 mL/kg/h, lactato 4,8 mmol/L. A unidade tem surto recente de colonização por KPC em outros quatro pacientes, dois deles com bacteremia.
1. Como você escolhe o esquema antimicrobiano definitivo e justifica a combinação?
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A escolha deve combinar atividade in vitro, penetração no sítio, perfil de toxicidade e evidência de benefício. Ceftazidima-avibactam é a opção preferencial para KPC, com melhor perfil de eficácia e menor nefrotoxicidade que polimixina B; a monoterapia é aceitável para muitos casos, mas em choque séptico com fonte abdominal e clearance reduzido, a associação com um segundo agente ativo (por exemplo, tigeciclina, se o foco for intra-abdominal, ou aminoglicosídeo se sensível) é frequentemente considerada para aumentar a probabilidade de cobertura adequada no início, embora a evidência de benefício de combinação seja limitada e individualizada.
Pontos práticos: ajustar ceftazidima-avibactam à função renal (2,5 g a cada 8 horas com clearance preservado; intervalos ampliados com clearance de 30–50 mL/min e ajustes adicionais abaixo disso), administrar em infusão prolongada, garantir controle do foco (drenagem de coleção residual, revisão de cateteres) e dosar polimixina B apenas se realmente necessária, dado o risco renal. Vancomicina deve ser reavaliada e suspensa se não houver indicação para Gram-positivos. A resposta clínica e microbiológica deve ser monitorada em 48–72 horas, com repetição de hemoculturas.
2. Que medidas de controle de infecção você implementaria imediatamente, e como avalia se o surto está sob controle?
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A abordagem é multimodal e imediata: (1) precauções de contato empíricas para todos os pacientes colonizados ou infectados por KPC, com sinalização no leito; (2) coorte geográfica e de equipe, separando pacientes KPC-positivos dos negativos; (3) higiene das mãos com auditoria e feedback, pois é a medida de maior impacto; (4) limpeza terminal e concorrente com desinfetante ativo contra organismos multirresistentes; (5) busca ativa de colonização por swab retal em contatos, com repetição periódica; (6) gestão de antimicrobianos, com revisão diária de meropenem e descalonamento; (7) revisão de dispositivos invasivos, com retirada precoce de cateteres e tubo orotraqueal quando possível.
O controle é avaliado por indicadores objetivos: número de novos casos de colonização e de bacteremia por KPC por 1.000 pacientes-dia, tempo desde o último caso novo, adesão à higiene das mãos e à limpeza ambiental, e taxa de utilização de carbapenêmicos. Considera-se o surto controlado quando há ausência de novos casos por um período definido (por exemplo, duas a quatro semanas) com vigilância ativa mantida. A comunicação à comissão de controle de infecção e à vigilância epidemiológica é obrigatória conforme normas locais.