Paciente com HIV e tuberculose: início de terapia antirretroviral e interações
Mulher de 38 anos, recém-diagnosticada com HIV, apresenta CD4 de 68 células/mm³ e carga viral de 210.000 cópias/mL. Durante a investigação, tem tosse há cinco semanas, febre vespertina e perda de 6 kg; radiografia com infiltrado apical bilateral e teste rápido molecular para Mycobacterium tuberculosis positivo, sem resistência à rifampicina. Função hepática normal, creatinina 0,8 mg/dL, sem sinais de meningite (punção lombar com líquor normal). Está em uso de metadona em programa de substituição e de anticoncepcional oral combinado. Relata dificuldade de adesão a esquemas com muitos comprimidos e horários rígidos.
1. Quando iniciar a terapia antirretroviral em relação ao tratamento da tuberculose e por quê?
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Neste caso, sem meningite tuberculosa e com CD4 abaixo de 50 células/mm³, a recomendação é iniciar a TARV precocemente, em até duas semanas após o início do esquema anti-TB. O fundamento é o risco elevado de mortalidade e de novas infecções oportunistas com imunossupressão grave; o benefício da reconstituição imune precoce supera o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS), que é manejável.
A exceção clássica é a meningite tuberculosa, em que se recomenda aguardar cerca de quatro a oito semanas pelo risco de IRIS grave com comprometimento neurológico. Aqui o líquor é normal, então não se aplica. O esquema anti-TB deve ser iniciado primeiro, com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol na fase intensiva, e a TARV entra em seguida, com esquema compatível com rifampicina. A escolha do antirretroviral deve priorizar dolutegravir com ajuste de dose (50 mg duas vezes ao dia quando associado a rifampicina) ou efavirenz em dose padrão, evitando inibidores de protease sem reforço de ritonavir e evitando tenofovir alafenamida em esquemas com rifampicina. Deve-se orientar sobre IRIS e monitorar clinicamente.
2. Como você aborda as interações medicamentosas e a preferência por simplicidade posológica?
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A rifampicina é um indutor potente do CYP3A4 e de transportadores, o que reduz concentrações de muitos fármacos. Com a metadona, espera-se queda dos níveis e risco de síndrome de abstinência; a conduta é monitorar sintomas e ajustar a dose da metadona para cima conforme necessário, sem suspender o tratamento. Com o anticoncepcional oral combinado, a eficácia é reduzida pela indução enzimática; deve-se oferecer método contraceptivo adicional de barreira ou um método de longa duração não dependente de indução, como dispositivo intrauterino de cobre, e orientar sobre o risco de falha.
Para simplificar, prefira esquemas com dolutegravir 50 mg duas vezes ao dia (ajuste pela rifampicina) associado a lamivudina e tenofovir disoproxil, ou esquemas de comprimido único quando disponíveis e compatíveis. Evite regimes com muitos comprimidos e horários rígidos. A adesão deve ser reforçada com educação, lembretes, apoio psicossocial e revisão da farmacoterapia por farmacêutico. Reavaliar carga viral e CD4 em 4–12 semanas e depois periodicamente, e monitorar hepatotoxicidade e IRIS.