Deterioração após trauma craniano leve em doente anticoagulado
Homem de 74 anos, sob varfarina por fibrilhação auricular, INR de 3,1 na admissão. Caiu de escada baixa há 6 horas, sem perda de consciência inicial. Glasgow 15 na chegada, queixa-se apenas de cefaleia holocraniana leve. TC cranioencefálica sem contraste mostra pequena hemorragia subdural aguda frontal direita de 4 mm, sem desvio da linha média, sem hemorragia intraventricular. O serviço não tem neurocirurgia de presença; há hospital de referência a 90 minutos. Duas horas depois, o doente está sonolento, abre os olhos ao chamamento, confuso na conversa, Glasgow 13, com anisocoria discreta (pupila direita 4 mm, esquerda 3 mm). Pressão arterial 168/92 mmHg. Não há reversão do anticoagulante disponível no local além de vitamina K intravenosa.
1. Como interpreta a evolução clínica e qual é a prioridade imediata de atuação? Justifique com os dados do caso.
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A evolução é de deterioração neurológica progressiva num doente anticoagulado com hemorragia intracraniana já documentada, e não de um traumatismo leve benigno. Três elementos convergem: (1) queda do Glasgow de 15 para 13 em duas horas; (2) aparecimento de anisocoria com pupila direita maior, sugerindo compressão do III par do lado da lesão frontal direita; (3) INR de 3,1, que amplifica a expansão do hematoma. A cefaleia inicial e a TC com apenas 4 mm não devem tranquilizar - em doentes anticoagulados, o hematoma pode expandir nas primeiras 24 horas, e a TC inicial é um retrato momentâneo.
Prioridade imediata: reverter a coagulopatia e obter controlo neurocirúrgico urgente, em paralelo. A vitamina K intravenosa disponível no local é insuficiente sozinha (início de ação lento, 6–12 horas para correção plena); é necessário concentrado de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado, que o local não tem. Logo, a decisão operacional é transferir para o hospital de referência com neurocirurgia, ativando o transporte medicalizado, e não observar no local à espera de nova TC. A anisocoria e o Glasgow 13 configuram risco de herniação; a janela de 90 minutos é aceitável apenas se a transferência for iniciada já, com controlo da pressão arterial (evitar hipotensão e evitar hipertensão excessiva), cabeceira elevada e vigilância pupilar contínua. Repetir TC antes de transferir pode atrasar sem alterar a decisão cirúrgica.
2. Suponha que a TC de controlo no hospital de referência mostrasse hematoma subdural de 12 mm com desvio da linha média de 8 mm e apagamento das cisternas da base. Que fatores pesariam na indicação cirúrgica e que alternativa consideraria se a família recusasse inicialmente a cirurgia?
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Com hematoma subdural agudo de 12 mm, desvio de 8 mm e apagamento das cisternas da base, há efeito de massa com risco de herniação, o que constitui indicação cirúrgica forte em contexto de deterioração clínica (Glasgow 13 e anisocoria). Os fatores que pesam na decisão:
- Volume e espessura: 12 mm é acima do limiar habitualmente usado (cerca de 10 mm) para indicação em subdural agudo.
- Desvio da linha média: 8 mm excede o limiar de cerca de 5 mm.
- Estado clínico: queda do Glasgow e anisocoria são o fator mais decisivo; a cirurgia não depende apenas de números da TC.
- Coagulopatia: INR 3,1 aumenta o risco hemorrágico intraoperatório; deve ser corrigido antes ou durante a craniotomia, mas não é razão para adiar indefinidamente se houver herniação iminente.
- Idade e comorbilidades: 74 anos e fibrilhação auricular condicionam prognóstico e risco anestésico, mas não contraindicam cirurgia de descompressão.
A técnica habitual é craniotomia para evacuação do hematoma e coagulação de fontes hemorrágicas; em hematomas em camadas com pequena espessura poderia considerar-se trepanação, mas aqui a espessura e o desvio favorecem craniotomia.
Se a família recusasse inicialmente, a abordagem seria: esclarecer o risco de morte ou incapacidade grave sem cirurgia, documentar a capacidade de decisão do doente (ele está confuso, pelo que a decisão recai em representante legal), e manter tratamento médico intensivo enquanto se procura consentimento - correção da coagulopatia, controlo da pressão arterial, sedação e analgesia adequadas, cabeceira elevada, osmoterapia se sinais de herniação, e vigilância pupilar. Em situação de risco de vida iminente e sem representante disponível, muitos serviços atuam ao abrigo do princípio de emergência, documentando a justificação. A recusa inicial não deve ser tratada como definitiva; deve ser revisitada com informação clara e, se necessário, segunda opinião.