Hemorragia subaracnoideia com aneurisma e vasoespasmo

A apresentação é de hemorragia subaracnoideia aneurismática, com cefaleia súbita intensa, vómitos e rigidez da nuca, confirmada por TC. A doente está alerta, Glasgow 15, sem défice - o que corresponde a bom estado clínico inicial (equivalente a Hunt e Hess baixo), mas bom estado clínico não significa baixo risco: o aneurisma de 7 mm na comunicação anterior não está tratado e o risco de ressangramento é máximo nas primeiras 24–72 horas, com mortalidade elevada.

Prioridades nas primeiras horas:

1. Internamento em unidade de cuidados neurocríticos, repouso, ambiente calmo, analgesia e prevenção de esforço (tosse, obstipação).
2. Controlo da pressão arterial (178/96 mmHg é elevada): reduzir de forma controlada, evitando hipotensão que agrave a perfusão cerebral; o alvo habitual é pressão sistólica em torno de 140–160 mmHg, ajustado ao estado clínico.
3. Exclusão precoce do aneurisma - clipagem cirúrgica ou embolização endovascular - o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 24–72 horas, para prevenir ressangramento.
4. Vigilância de complicações: hidrocefalia (sangue intraventricular), vasoespasmo (habitualmente do 3.º ao 14.º dia), hiponatremia, convulsões.
5. Decisão sobre local de tratamento: como o hospital tem neurocirurgia mas não neurorradiologia de intervenção, e o centro de intervenção está a 3 horas, é preciso decidir entre clipagem no local ou transferência para embolização. A escolha depende da anatomia do aneurisma, da experiência local e do estado da doente; a transferência não deve atrasar a exclusão de forma injustificada.

A resposta a «ir a casa e voltar depois» é não: a doente deve ser internada imediatamente; a alta não é opção com aneurisma não tratado.

No 5.º dia pós-hemorragia subaracnoideia, a tríade sonolência, hemiparesia direita e febre obriga a considerar várias complicações em simultâneo:

1. Vasoespasmo cerebral com isquemia: é a causa clássica de défice neurológico tardio entre o 3.º e o 14.º dia. A hemiparesia direita sugere isquemia em território da cerebral média ou anterior esquerda. A sonolência pode refletir edema ou isquemia. Pedir angio-TC ou angiografia, e Doppler transcraniano para vigiar velocidades; a TC de controlo pode mostrar hipodensidade isquémica, mas pode ser precocemente normal.
2. Ressangramento: menos provável se a aneurisma foi tratado, mas deve ser excluído com TC de controlo.
3. Hidrocefalia: a sonolência e a deterioração podem dever-se a dilatação ventricular; a TC de controlo avalia.
4. Infeção: febre de 38,2 °C levanta a hipótese de pneumonia aspirativa, infeção urinária, ou meningite (menos provável sem punção); pedir análises, hemoculturas, radiografia de tórax e urocultura. A febre também pode ser central.
5. Distúrbios metabólicos: hiponatremia é frequente; pedir ionograma.

Exames a pedir: TC cranioencefálica de controlo, angio-TC (ou angiografia), Doppler transcraniano, análises com ionograma e hemograma, hemoculturas, radiografia de tórax, urocultura. Se houver suspeita de hidrocefalia, avaliar necessidade de derivação externa.

Atuação: garantir pressão arterial adequada (evitar hipotensão), considerar nimodipina (habitualmente já em curso), manter normovolémia e normonatremia, tratar a febre e a causa infeciosa, e reavaliar com a equipa de neurocirurgia/neurorradiologia. A hemiparesia é um sinal de alarme que exige avaliação urgente, não observação passiva.