Traumatismo raquimedular cervical e decisão sobre cirurgia e imobilização
Homem de 34 anos, motociclista, colisão há 4 horas. Queixa-se de dor cervical intensa e de fraqueza nos membros superiores, mais à direita, com parestesias nas mãos. Consegue mover os membros inferiores, mas com dificuldade. Exame: força 3/5 nos deltoides e bíceps à direita, 4/5 à esquerda, 4/5 nos membros inferiores; reflexos vivos, sem Babinski; sensibilidade diminuída na face radial dos antebraços. Colar cervical colocado no local. TC cervical mostra fratura do pedículo de C5 à direita, com deslocamento mínimo, sem luxação; ressonância magnética revela edema medular em C5-C6 sem compressão significativa. Pressão arterial 132/78 mmHg, saturação 97% em ar ambiente. O doente pergunta se pode tirar o colar e ir para casa após a TC.
1. Como interpreta o quadro neurológico e a lesão imagiológica, e qual é a conduta inicial?
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O quadro é de traumatismo raquimedular cervical com lesão medular incompleta, e não de uma simples fratura estável. Elementos a reter:
- Mecanismo de alta energia (motociclista) com dor cervical intensa.
- Défice motor assimétrico: 3/5 nos deltoides e bíceps à direita, 4/5 à esquerda, e 4/5 nos membros inferiores - sugere lesão em C5-C6, com componente radicular e medular.
- Parestesias nas mãos e hipoestesia na face radial dos antebraços, compatíveis com envolvimento de raízes C5-C6.
- TC: fratura do pedículo de C5 à direita, com deslocamento mínimo, sem luxação - lesão óssea que pode ser considerada «estável» do ponto de vista ligamentar, mas que coexiste com lesão medular.
- RM: edema medular em C5-C6 sem compressão significativa - confirma sofrimento medular, sem hematoma compressivo.
A presença de défice neurológico é o elemento decisivo: uma fratura com deslocamento mínimo não é «benigna» quando há lesão medular. A conduta inicial é:
- Manter imobilização cervical (colar, e considerar imobilização mais rígida conforme protocolo) até avaliação especializada; não retirar o colar apenas com base na TC.
- Internamento em unidade com neurocirurgia/ortopedia de coluna, com vigilância neurológica seriada (força, sensibilidade, reflexos, função esfincteriana).
- Evitar hipotensão e hipóxia - manter pressão arterial adequada para perfusão medular, saturação e oxigenação.
- Analgesia e prevenção de complicações (trombose, úlceras de stress, retenção urinária).
- Avaliar necessidade de cirurgia (descompressão/estabilização) com a equipa de coluna, considerando a evolução e a instabilidade.
A pergunta do doente sobre ir para casa deve ser respondida com clareza: não, há lesão medular e fratura cervical, pelo que necessita de internamento e avaliação especializada.
2. Que fatores pesariam na decisão entre tratamento conservador e cirúrgico nesta fratura, e como explicaria ao doente a incerteza da decisão?
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A decisão entre conservador e cirúrgico numa fratura do pedículo de C5 com lesão medular incompleta e edema medular sem compressão significativa é individualizada, e não há uma regra única. Fatores a ponderar:
A favor do conservador:
- Deslocamento mínimo e ausência de luxação ou instabilidade ligamentar evidente.
- Ausência de compressão medular significativa na RM (sem hematoma ou fragmento a comprimir).
- Possibilidade de imobilização externa e vigilância, com reavaliação imagiológica.
A favor do cirúrgico:
- Instabilidade da fratura (lesão do pedículo pode comprometer a estabilidade da coluna).
- Défice neurológico estabelecido, sobretudo se progressivo.
- Risco de deslocamento secundário com mobilização.
- Evidência de compressão medular ou de instabilidade ligamentar em exames dinâmicos.
Outros fatores: experiência da equipa, preferência informada do doente, risco anestésico, reabilitação disponível.
Como explicar a incerteza: dizer ao doente que a fratura é estável do ponto de vista do deslocamento atual, mas que há lesão medular e que a evolução é imprevisível; que o tratamento conservador exige imobilização rigorosa e vigilância, e que a cirurgia oferece estabilização mas tem riscos (infeção, lesão neurológica, falha de material). A decisão deve ser partilhada, documentada, com reavaliação frequente. Se houver progressão do défice, a cirurgia ganha peso. A incerteza deve ser comunicada com honestidade, sem prometer recuperação total.