Hematoma intracerebral espontâneo em doente hipertenso: quando operar
Homem de 61 anos, hipertenso mal controlado, com hemiparesia esquerda de instalação súbita há 3 horas e sonolência. Glasgow 12 (abre os olhos à dor, respostas confusas, localiza a dor). Pressão arterial 210/110 mmHg. TC cranioencefálica mostra hematoma intraparenquimatoso putaminal direito de 30 mL, com pequeno componente intraventricular, sem hidrocefalia, desvio da linha média de 4 mm. Sem anticoagulação, sem febre. A família pergunta se «operar o coágulo» resolve a paralisia. O hospital tem neurocirurgia, mas a equipa discute se a cirurgia está indicada.
1. Como avalia a indicação cirúrgica neste hematoma putaminal e que fatores do caso pesam a favor e contra?
Read the worked answer
O caso é de hemorragia intracerebral espontânea putaminal direita de 30 mL, com Glasgow 12, hemiparesia esquerda, desvio de 4 mm e pequeno componente intraventricular sem hidrocefalia. A decisão cirúrgica é controversa e deve ser individualizada.
Fatores que pesam contra a cirurgia (neste caso):
- Volume de 30 mL está numa zona em que o benefício da cirurgia é incerto; os grandes ensaios não mostraram benefício claro da craniotomia de rotina em hematomas supratentoriais profundos.
- Localização profunda (putaminal): a cirurgia em hematomas profundos tem maior risco de lesão de estruturas eloquentes e os resultados são piores do que em hematomas lobares.
- Desvio da linha média de apenas 4 mm, sem hidrocefalia e sem sinais de herniação iminente.
- Glasgow 12 - não é coma profundo, mas também não é bom estado; a janela de benefício é estreita.
Fatores que pesam a favor:
- Deterioração clínica e risco de progressão do hematoma nas primeiras horas.
- Idade relativamente jovem (61 anos) e ausência de anticoagulação.
- Possibilidade de cirurgia minimamente invasiva (aspiração estereotáxica, endoscópica), que tem sido estudada como alternativa à craniotomia em hematomas profundos.
Conclusão: não há indicação cirúrgica de urgência indiscutível. A prioridade é controlo rigoroso da pressão arterial (210/110 mmHg é muito elevada; reduzir de forma controlada), reversão de fatores de risco, vigilância neurológica e TC de controlo para avaliar progressão. A decisão cirúrgica deve ser revista se houver deterioração, aumento do volume ou hidrocefalia. A família deve ser informada de que a cirurgia não garante recuperação da paralisia.
2. Como responderia à família que espera que «operar o coágulo» resolva a paralisia, e que fatores de mau prognóstico deve comunicar?
Read the worked answer
A resposta deve ser honesta e compassiva, sem prometer o que a evidência não sustenta.
Mensagem central: a cirurgia, quando indicada, tem como objetivo aliviar a pressão e prevenir deterioração, não reverter a lesão já instalada. O hematoma destruiu tecido cerebral na região putaminal, e a hemiparesia esquerda resulta dessa lesão; a remoção do coágulo não recupera o tecido lesado. A recuperação depende da reabsorção do hematoma, da plasticidade cerebral e da reabilitação, e é frequentemente parcial.
Fatores de mau prognóstico a comunicar:
- Volume e localização: hematomas profundos e de maior volume têm pior prognóstico funcional.
- Glasgow inicial: 12 indica compromisso de consciência; a evolução nas primeiras 48–72 horas é decisiva.
- Pressão arterial muito elevada e hipertensão mal controlada, que aumenta o risco de progressão.
- Componente intraventricular, que agrava o prognóstico.
- Idade e comorbilidades.
O que se pode oferecer: controlo rigoroso da pressão arterial, vigilância em unidade de AVC, TC de controlo, reabilitação precoce, prevenção de complicações (trombose, aspiração, úlceras). A cirurgia pode ser considerada se houver deterioração ou progressão, mas não é garantia de recuperação.
Comunicação: usar linguagem clara, evitar termos técnicos, dar tempo para perguntas, documentar a conversa e envolver a família nas decisões. Se a família insistir na cirurgia, explicar que a indicação é clínica e não baseada apenas na vontade, e que a decisão deve ser revista com a evolução.