Baixa visual súbita em doente com oclusão venosa retiniana e dor torácica

A hipótese é oclusão da artéria central da retina (OACR) do olho direito. A palidez retiniana difusa com mácula em cereja corresponde ao edema isquêmico da retina interna poupando a fóvea, vascularizada pela coroide; a ausência de hemorragias afasta a oclusão venosa. A amaurose fugaz prévia sugere embolia transitória a partir de placa carotídea ou de fonte cardíaca, e não um evento isolado. A OACR é considerada equivalente a um acidente vascular cerebral isquémico agudo: o doente deve ser avaliado imediatamente em unidade de AVC, com investigação de fonte embólica (carótidas, ecocardiograma, ritmo), controlo de fatores de risco e, se dentro da janela e sem contraindicações, consideração de trombolíse. O tempo de 6 horas já ultrapassa a janela de 4,5 horas para trombolíse, mas a referenciação urgente mantém-se pelo risco cerebrovascular. A janela terapêutica ocular é curta e a recuperação visual espontânea é rara, pelo que a prioridade é a prevenção de AVC.

Deve explicar-se que não existe tratamento ocular local com benefício comprovado. Manobras como massagem ocular, paracentese da câmara anterior, acetazolamida ou redução da pressão intraocular visam deslocar o êmbolo para ramos periféricos, mas não demonstraram recuperação visual consistente em ensaios. A terapia trombolítica intra-arterial ou intravenosa tem sido estudada em séries pequenas, com resultados heterogéneos e risco hemorrágico, não sendo padrão. O achado de mácula em cereja indica isquemia estabelecida da retina interna; mesmo com reperfusão, a recuperação funcional é limitada. A mensagem deve ser honesta: o prognóstico visual é reservado e o objetivo principal passa a ser a prevenção secundária. O controlo da hipertensão, da diabetes, da dislipidemia, a cessação tabágica e a anticoagulação se houver fibrilhação auricular são as medidas com maior impacto. Deve também ser avaliado o olho contralateral, que apresenta sinais de risco vascular.

A investigação dirige-se à fonte embólica e ao risco cardiovascular. O eco-Doppler carotídeo procura estenose ou placa ulcerada ipsilateral, que explicaria embolia e pode indicar endarterectomia se estenose significativa e sintomática. O eletrocardiograma e a monitorização do ritmo (Holter) procuram fibrilhação auricular paroxística, que mudaria a anticoagulação. O ecocardiograma transtorácico ou transesofágico avalia trombo intracardíaco, válvula patológica ou shunt. Analítica com glicemia, hemograma, coagulação, função renal e perfil lipídico caracteriza fatores de risco e segurança para terapêutica. A velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa podem sugerir arterite de células gigantes em doentes mais velhos com sintomas sistémicos, embora o quadro aqui seja mais embólico. A avaliação da pressão arterial e a referenciação a neurologia completam o estudo, porque a OACR é marcador de risco de AVC.