Trauma ocular contuso com hifema e pressão intraocular borderline
Rapaz de 19 anos é atingido por bola de futebol no olho esquerdo há 4 horas. Queixa-se de dor moderada, fotofobia e visão turva. Ao exame: acuidade visual esquerda de 0,3 sem correção, pressão intraocular de 26 mmHg no olho traumatizado e 14 mmHg no contralateral. Há hifema de aproximadamente 3 mm em repouso, córnea transparente, câmara anterior formada, pupila circular e reativa, sem defeito pupilar aferente. O cristalino parece transparente e centrado. A fundoscopia é difícil pela turvação, mas não se observa hemorragia vítrea evidente. O doente pratica desporto de contacto e pergunta quando pode voltar a jogar. Não tem antecedentes de discrasia hemorrágica e não toma anticoagulantes.
1. Como classifica a gravidade do hifema e que fatores do exame aumentam o risco de complicações?
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Trata-se de um hifema traumático de grau moderado (cerca de 3 mm, inferior a metade da câmara anterior), sem sinais de gravidade imediata como sangue total, coagulação ou pressão muito elevada. A pressão de 26 mmHg é limítrofe e deve ser monitorizada, porque a obstrução trabecular pelo sangue e a lesão do ângulo podem elevar a pressão nas primeiras 24 a 72 horas. Fatores de risco para hifema secundário ou complicado incluem coagulopatia, anemia falciforme, uso de antiagregantes, trauma de alta energia, recessão angular e lesão do cristalino. Neste caso, a pupila circular e reativa e a ausência de defeito aferente são favoráveis, mas não excluem lesão do ângulo ou luxação. A acuidade de 0,3 deve ser reavaliada após a reabsorção. A presença de dor e pressão elevada justifica vigilância próxima e tratamento para evitar neuropatia óptica.
2. Descreva o plano de tratamento inicial e a justificação de cada medida.
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O tratamento inicial inclui repouso relativo, cabeceira elevada a 30 a 45 graus para favorecer a sedimentação do sangue, e proteção ocular com escudo rígido, sem compressão. Devem evitar-se anti-inflamatórios não esteroides e ácido acetilsalicílico pelo risco hemorrágico. Para a pressão de 26 mmHg, podem usar-se betabloqueador tópico e inibidor da anidrase carbónica tópico; os análogos de prostaglandinas são evitados por possível efeito inflamatório. A atropina tópica pode ser considerada para cicloplegia e repouso do corpo ciliar, embora não seja consensual em todos os casos. Corticosteroides tópicos reduzem a inflamação e a probabilidade de sinéquias. A monitorização da pressão e da altura do hifema deve ser diária nas primeiras fases. Se houver falência do tratamento clínico, sangue total ou pressão persistentemente elevada, considera-se lavagem da câmara anterior. Deve procurar-se ativamente recessão angular e rotura de esfíncter.
3. Que resposta dá ao doente sobre o regresso ao desporto de contacto e que sinais de alarme deve conhecer?
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O regresso ao desporto de contacto não deve ocorrer enquanto houver sangue na câmara anterior e durante pelo menos duas a quatro semanas após a resolução completa, porque um novo traumatismo num olho recentemente traumatizado aumenta o risco de hifema recorrente e de complicações graves, incluindo glaucoma e perda visual. Deve recomendar-se proteção ocular adequada e avaliação do ângulo na lâmpada de fenda após a reabsorção, para detectar recessão angular, que predispõe a glaucoma tardio. Os sinais de alarme a explicar são: aumento súbito da dor, diminuição da visão, halos, náuseas e vómitos, que podem indicar elevação da pressão intraocular, e reaparecimento de sangue vermelho vivo, que sugere ressangramento. O doente deve ser instruído a evitar esforço físico intenso, Valsalva e levantamento de pesos nos primeiros dias, e a comparecer de imediato se surgirem esses sintomas.