Criança com estrabismo divergente intermitente e ambliopia suspeita
Menina de 5 anos é trazida pelos pais por desvio do olho direito para fora, notado sobretudo ao sol e quando está cansada. A acuidade visual com optotipos de figuras é de 0,5 no olho direito e 0,9 no esquerdo. O teste de Hirschberg mostra desvio de cerca de 15 graus para fora no olho direito, que se alterna com ortotropia. Não há limitação de movimentos oculares. A refração sob cicloplegia com ciclopentolato revela hipermetropia de +2,00 dioptrias no olho direito e +1,50 no esquerdo, sem astigmatismo significativo. O segmento anterior e o fundo são normais. A criança colabora razoavelmente, mas os pais referem que a filha fecha um olho quando está ao ar livre.
1. Como interpreta a associação entre estrabismo divergente intermitente, fotofobia e fechar um olho à luz do sol?
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O estrabismo divergente intermitente, com ortotropia alternada e boa motilidade, é compatível com exotropia intermitente. O fechar de um olho à luz solar e a fotofobia são sinais clássicos de exotropia intermitente, porque a criança suprime a imagem de um olho para evitar a diplopia e a luz intensa agrava a dissociação. A refração hipermetrópica moderada não explica isoladamente o desvio, mas deve ser corrigida. A diferença de acuidade entre os olhos (0,5 versus 0,9) levanta suspeita de ambliopia no olho direito, mas é necessário confirmar com teste fiável e repetição, porque a acuidade em crianças pequenas é variável. A ausência de limitação de movimentos e o fundo normal reduzem a probabilidade de paralisia ou patologia orgânica. A avaliação deve incluir estereopsia e controlo do desvio em perto e em longe.
2. Que opções terapêuticas consideraria e em que ordem, tendo em conta a idade e a acuidade?
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A prioridade é tratar a ambliopia suspeita e controlar o desvio. A correção óptica completa da hipermetropia é o primeiro passo, porque pode reduzir o desvio e melhorar a acuidade. Se a ambliopia se confirmar, a oclusão do olho esquerdo (o melhor) deve ser prescrita de forma faseada, com reavaliações frequentes, ou alternativa com atropina, ponderando a adesão e o risco de ambliopia por privação no olho ocluído. A cirurgia de estrabismo é considerada quando o desvio é frequente, causa sintomas ou não responde a medidas ópticas; na exotropia intermitente, a indicação depende do tempo de desvio e da estereopsia. A terapia visual tem papel limitado e não substitui a correção óptica nem a oclusão. A decisão deve ser partilhada com os pais, explicando que o objetivo é preservar a visão binocular e evitar ambliopia permanente.
3. Que fatores determinam o prognóstico e como estrutura o seguimento?
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O prognóstico depende da idade de início do tratamento, da adesão à oclusão, da magnitude e frequência do desvio, da presença de estereopsia e da refração. Quanto mais precoce a intervenção e melhor a adesão, maior a probabilidade de recuperar acuidade e manter binocularidade. O seguimento deve incluir acuidade visual monocular com optotipos adequados à idade, avaliação da fixação, teste de estereopsia, medida do desvio em perto e em longe e refração periódica. A pressão intraocular e o fundo devem ser verificados se houver dúvida. A reavaliação após início da correção óptica deve ocorrer em semanas, e a oclusão exige controlo para evitar ambliopia do olho sadio. A família deve ser informada de que o desvio pode recorrer e que a vigilância se mantém até à adolescência.