Glaucoma agudo de ângulo fechado desencadeado por fármacos numa doente idosa
Mulher de 74 anos, com hipertensão e incontinência urinária, inicia oxibutinina e um antidepressivo tricíclico por indicação de outra especialidade. Dois dias depois, apresenta dor ocular intensa à direita, cefaleia, náuseas e vómitos, com visão turva e halos coloridos. Ao exame: acuidade visual direita de 0,1, pressão intraocular de 52 mmHg, córnea edemaciada, pupila média dilatada e não reativa, câmara anterior rasa perifericamente, olho contralateral com pressão de 18 mmHg e ângulo estreito à gonioscopia. A doente está hemodinamicamente estável e não tem história de cirurgia ocular.
1. Qual é o diagnóstico e que mecanismos farmacológicos explicam o quadro?
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O diagnóstico é glaucoma agudo de ângulo fechado no olho direito, desencadeado por fármacos com ação anticolinérgica. A oxibutinina e o antidepressivo tricíclico têm efeito antimuscarínico, causando midríase e relaxamento do músculo ciliar, o que empurra a íris periférica contra o trabeculado e precipita o fecho angular em olhos predispostos, com ângulo estreito e câmara anterior rasa. O quadro clínico clássico inclui dor intensa, cefaleia, náuseas, halos, baixa de visão e pupila média dilatada não reativa. A pressão de 52 mmHg e a córnea edemaciada são compatíveis. O olho contralateral, com ângulo estreito, tem risco elevado de crise, pelo que deve ser tratado profilaticamente após controlo do olho agudo. A revisão da medicação com o médico prescritor é essencial, porque pode ser necessário substituir os fármacos.
2. Descreva a sequência de tratamento médico inicial e o raciocínio por trás da ordem.
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O tratamento visa baixar rapidamente a pressão, reduzir a inflamação e quebrar o bloqueio pupilar. Iniciam-se agentes tópicos: betabloqueador e inibidor da anidrase carbónica, que reduzem a produção de humor aquoso. A pilocarpina é útil apenas depois de a pressão baixar, porque a íris isquémica e o esfíncter pupilar não respondem bem com pressões muito elevadas; deve ser usada com cautela. Acrescenta-se acetazolamida sistémica, salvo contraindicação, e corticosteroides tópicos para reduzir a inflamação. O manitol intravenoso pode ser considerado se não houver resposta ou se houver risco de perda visual iminente, com monitorização cardiovascular e renal. A iridotomia periférica a laser é o tratamento definitivo e deve ser realizada assim que a córnea estiver suficientemente clara, seguida de iridotomia profilática no olho contralateral. A analgesia e o controlo de náuseas melhoram o conforto e a adesão.
3. Que medidas de prevenção e seguimento devem ser asseguradas após a crise?
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Após a resolução da crise, deve confirmar-se a permeabilidade da iridotomia, verificar a pressão intraocular e avaliar o ângulo e o disco óptico. A iridotomia profilática no olho contralateral é indicada porque o risco de crise é elevado em olhos com ângulo estreito. A doente deve ser informada de que os fármacos anticolinérgicos aumentam o risco e que deve mencionar o antecedente de glaucoma de ângulo fechado a todos os médicos, evitando automedicação com descongestionantes, anti-histamínicos e antiespasmódicos. A revisão da medicação com o prescritor deve procurar alternativas. O seguimento deve incluir pressão, gonioscopia e campo visual, porque alguns doentes desenvolvem glaucoma crónico de ângulo fechado. A educação sobre sinais de alarme, como dor, halos e baixa de visão, permite procura precoce de ajuda.