Retinopatia diabética proliferativa com hemorragia vítrea e má adesão

A hemorragia vítrea súbita num diabético de longa duração com retinopatia proliferativa no outro olho é muito provavelmente devida a neovascularização frágil que sangrou. A ecografia que mostra retina aplicada é tranquilizadora quanto a descolamento, mas deve ser repetida se houver dúvida ou agravamento. A conduta inicial inclui controlo da glicemia e da pressão arterial em articulação com o médico assistente, evitando descidas demasiado rápidas que possam agravar a isquemia. A panfotocoagulação retiniana deve ser considerada, mesmo com hemorragia, se houver neovascularização visível ou se o olho contralateral indicar alto risco. A injeção intravítrea de anti-VEGF pode ser usada para reduzir a neovascularização, mas o seu papel na hemorragia vítrea densa é adjuvante. A vitrectomia é indicada se a hemorragia não resolver, se houver descolamento da retina ou hemorragia recorrente.

A vitrectomia por pars plana é a cirurgia de referência para hemorragia vítrea persistente, descolamento da retina tracional ou hemorragia recorrente. Os critérios incluem ausência de reabsorção espontânea após algumas semanas, impossibilidade de aplicar panfotocoagulação por opacidade, risco de descolamento tracional e olho único. A cirurgia remove o sangue e as membranas, permitindo fotocoagulação intraoperatória e reduzindo o estímulo isquémico. Os riscos incluem hemorragia recorrente, descolamento, catarata e glaucoma neovascular. A decisão deve ser individualizada, considerando a acuidade do outro olho, a adesão e as comorbilidades. A preparação com anti-VEGF pode reduzir o sangramento intraoperatório, mas não substitui a cirurgia quando há tração. O doente deve compreender que a cirurgia melhora a visão, mas não cura a retinopatia.

A má adesão é um fator de risco modificável e deve ser abordada sem julgamento, identificando barreiras como custo, esquecimento, efeitos adversos ou falta de compreensão. Estratégias úteis incluem simplificar o esquema, usar lembretes, envolver a família e articular com a equipa de diabetes. O controlo glicémico, com hemoglobina glicada próxima de 7 por cento de forma individualizada, e o controlo da pressão arterial e das dislipidemias reduzem a progressão. A cessação tabágica e a perda de peso são relevantes. No olho direito, com neovascularização, a panfotocoagulação deve ser iniciada ou completada, e a vigilância deve ser regular. A educação sobre sinais de alarme, como baixa visual súbita, dor ou halos, é essencial. O seguimento deve ser agendado com intervalos realistas e com contacto de referência, para reduzir o risco de perda visual irreversível.