Dolor lumbar con banderas rojas en paciente joven
Varón de 28 años, sin antecedentes de interés, consulta por dolor lumbar de 3 semanas de evolución, de ritmo inflamatorio (rigidez matutina >30 minutos, mejora con el movimiento, dolor nocturno que le despierta en la segunda mitad de la noche). Refiere además dolor en talón derecho y episodios de uveítis anterior aguda hace 6 meses. Exploración: dolor a la palpación de ambas articulaciones sacroilíacas, prueba de Schober 3 cm (normal >5 cm), expansión torácica 3 cm, distancia occipucio-pared 2 cm. Analítica: VSG 35 mm/h, PCR 12 mg/L, HLA-B27 positivo. Radiografía de pelvis: sacroileítis bilateral grado II. Se plantea diagnóstico y tratamiento.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué criterios clínicos y radiológicos lo sustentan?
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El diagnóstico más probable es espondiloartritis axial (espondilitis anquilosante). Los criterios que lo sustentan son: dolor lumbar inflamatorio (inicio insidioso, rigidez matutina prolongada, mejora con el ejercicio, dolor nocturno), artritis periférica (talón) y manifestaciones extraarticulares (uveítis anterior aguda). En la exploración, la limitación de la movilidad lumbar (Schober 3 cm) y la reducción de la expansión torácica (3 cm) indican afectación axial. La radiografía muestra sacroileítis bilateral grado II, que cumple el criterio radiológico de la clasificación ASAS para espondiloartritis axial. La positividad del HLA-B27 y la elevación de reactantes de fase aguda apoyan el diagnóstico inflamatorio. Es importante descartar otras causas de dolor lumbar inflamatorio, como infección (espondilodiscitis) o tumor, pero la edad, el patrón clínico y la sacroileítis bilateral hacen que la espondiloartritis sea la primera posibilidad.
2. ¿Qué estrategia terapéutica inicial plantearías y cómo evaluarías la respuesta?
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El tratamiento inicial incluye AINEs a dosis plenas (por ejemplo, naproxeno 500 mg/12 h o indometacina 50 mg/8 h) durante 2-4 semanas, junto con ejercicio físico supervisado y educación postural. Si hay respuesta insuficiente tras 4 semanas o intolerancia a AINEs, se valoraría fármacos biológicos (inhibidores del TNF o IL-17) según criterios de actividad (BASDAI >4 y opinión del reumatólogo). La respuesta se evalúa con: mejoría del dolor (EVA), rigidez matutina, función física (BASFI), reactantes de fase aguda (VSG/PCR) y, si procede, resonancia magnética para detectar inflamación activa. También se debe tratar la uveítis con corticoides tópicos y seguimiento oftalmológico. El objetivo es controlar la inflamación, prevenir progresión estructural y mantener la calidad de vida.