Disfagia e emagrecimento em idoso com câncer de laringe
Homem de 68 anos, tabagista e etilista, apresenta disfagia progressiva para sólidos e líquidos há 4 meses, associada a odinofagia e perda de 8 kg (15% do peso). Ao exame, apresenta laringe com lesão vegetante em prega vocal esquerda, estendendo-se ao espaço paraglótico e base de língua. A mobilidade da prega vocal esquerda está reduzida. Há linfonodo cervical esquerdo de 3 cm, endurecido e fixo. A tomografia mostra invasão da cartilagem tireoide e extensão extralaríngea. O paciente encontra-se em bom estado geral (ECOG 1), mas com albuminemia de 3,0 g/dL e linfopenia. A equipe discute as opções terapêuticas.
1. Qual o estadiamento TNM provável e qual a implicação prognóstica? Explique.
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O tumor primário é um carcinoma epidermoide de laringe (glote) com invasão de cartilagem tireoide e extensão extralaríngea, o que o classifica como T4a (doença localmente avançada, ressecável). Há linfonodo cervical fixo de 3 cm, homolateral, que corresponde a N3 (linfonodo >3 cm ou fixo). Não há menção de metástases à distância, então M0. Portanto, estadiamento clínico T4aN3M0, estágio IVA (ou IVB se N3 segundo a 8ª edição, que considera N3 como estágio IVB para laringe? Na verdade, na 8ª edição, para laringe, N3 é estágio IVB). O prognóstico é reservado, com sobrevida global em 5 anos de aproximadamente 30-40% para estágio IV. A presença de linfonodo fixo e invasão cartilaginosa aumenta o risco de recidiva local e à distância. O estado nutricional comprometido (albumina baixa, linfopenia) também influencia negativamente a tolerância ao tratamento e a sobrevida. A equipe deve considerar terapia multimodal (cirurgia com esvaziamento cervical e radioterapia adjuvante ou quimiorradioterapia).
2. Quais os fatores que devem ser considerados na escolha entre cirurgia e quimiorradioterapia? Como otimizar o estado nutricional antes do tratamento?
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A escolha entre cirurgia (laringectomia total com esvaziamento cervical) e quimiorradioterapia (protocolo de preservação de órgão) depende de: estágio tumoral (T4a é ressecável, mas a cirurgia é preferível quando há invasão cartilaginosa extensa, pois a quimiorradioterapia tem piores resultados); condições clínicas e nutricionais; preferência do paciente; disponibilidade de radioterapia; e possibilidade de seguimento. Neste caso, a invasão cartilaginosa e o linfonodo volumoso favorecem cirurgia, mas o estado nutricional precário aumenta o risco cirúrgico e de complicações. A quimiorradioterapia também causa mucosite e disfagia, agravando a desnutrição. Antes do tratamento, deve-se otimizar a nutrição: avaliação nutricional, suplementação oral, e considerar gastrostomia profilática (especialmente se quimiorradioterapia). Além disso, cessar tabagismo e etilismo, tratar infecções, e avaliar função pulmonar. A decisão deve ser tomada em reunião multidisciplinar, discutindo riscos e benefícios com o paciente.