Epistaxe grave em paciente hipertenso usando anticoagulante
Homem de 72 anos, hipertenso, em uso de varfarina (INR 3,5) por fibrilação atrial, chega ao pronto-socorro com epistaxe à direita há 2 horas, não controlada com compressão digital. Está hemodinamicamente estável, PA 160/90 mmHg. Ao exame, sangramento ativo proveniente da região posterior da cavidade nasal direita, com coágulos em orofaringe. Não há sinais de choque. O serviço não dispõe de tamponamento nasal posterior pronto; há sonda Foley e gaze. O otorrinolaringologista está a caminho.
1. Qual a conduta imediata para controle da epistaxe e manejo do anticoagulante?
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A epistaxe posterior é grave e requer controle rápido. Primeiro, avaliar via aérea e hemodinâmica (já estável). Realizar tamponamento nasal anterior com gaze embebida em vasoconstritor (se disponível) e, se não controlar, tamponamento posterior com sonda Foley: inserir a sonda pela narina até a orofaringe, insuflar o balão com 10-15 mL de soro e tracionar até oco nasal posterior, fixando na testa. Alternativamente, usar gaze em dedo de luva. O tamponamento deve ser mantido por 24-48h. Quanto ao anticoagulante: INR 3,5 está acima da faixa terapêutica (2-3). Como há sangramento ativo, deve-se reverter com vitamina K 5-10 mg VO/IV e, se necessário, complexo protrombínico ou plasma fresco congelado, especialmente se sangramento persistir. No entanto, a reversão deve ser individualizada; como o sangramento é controlável com tamponamento, pode-se apenas suspender a varfarina e administrar vitamina K 2,5-5 mg VO, monitorando INR. Não se deve reverter completamente sem avaliar risco tromboembólico. Controle da PA com anti-hipertensivo (ex.: captopril) é importante. Após controle, encaminhar para avaliação otorrinolaringológica para cauterização ou ligadura se necessário.
2. Após o controle inicial, quais exames e medidas devem ser tomados para prevenir recidiva?
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Após controle, deve-se investigar a causa da epistaxe: avaliar cavidade nasal com endoscopia para identificar sangramento de artéria esfenopalatina ou etmoidal; considerar angiotomografia se suspeita de malformação vascular ou tumor. Controlar a pressão arterial rigorosamente, pois hipertensão é fator de risco. Ajustar anticoagulação: como o paciente tem fibrilação atrial e INR elevado, deve-se revisar a dose de varfarina, considerar troca para anticoagulante direto (se não houver contraindicação) ou manter varfarina com alvo mais baixo (2-2,5) e monitoramento mais frequente. Orientar medidas locais: umidificação, evitar trauma digital, uso de vasoconstritores tópicos por curto prazo. Se recidiva, pode ser necessária embolização ou ligadura cirúrgica. Acompanhamento com otorrinolaringologista e cardiologista é essencial.