Hiponatremia hipotônica em idoso com diurético e insuficiência cardíaca
Mulher de 78 anos, com insuficiência cardíaca congestiva, em uso de furosemida 40 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia, apresenta confusão mental e náuseas. Exames: sódio 118 mEq/L, osmolalidade sérica 252 mOsm/kg, glicemia 98 mg/dL, ureia 38 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, ácido úrico 2,1 mg/dL, sódio urinário 62 mEq/L, osmolalidade urinária 410 mOsm/kg. Pressão arterial 110/70 mmHg, sem edema pulmonar. O residente quer iniciar salina hipertônica imediatamente.
1. Classifique a hiponatremia e discuta a fisiologia que explica os achados urinários.
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A hiponatremia é hipotônica (osmolalidade sérica baixa), com sódio urinário alto e osmolalidade urinária alta, indicando urina concentrada e sódio urinário não suprimido. Em uso de tiazídico, há redução da diluição urinária e aumento da reabsorção de água, além de depleção de volume que estimula ADH. A furosemida pode aumentar a excreção de sódio, mas a combinação com tiazídico e ICC favorece hiponatremia dilucional. O ácido úrico baixo sugere expansão volêmica relativa. A osmolalidade urinária alta mostra ADH ativo, possivelmente por ICC e diuréticos. A correção deve ser cautelosa, pois a hiponatremia é crônica e o risco de desmielinização osmótica é real.
2. Qual a velocidade segura de correção e quais exames monitorar?
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A correção não deve exceder 8 a 10 mEq/L em 24 horas, e menos em pacientes de alto risco. Como a paciente tem sintomas neurológicos, pode-se usar salina hipertônica em bolus pequenos para elevar o sódio em 4 a 6 mEq/L, mas com controle frequente. Deve-se suspender o tiazídico, tratar a ICC e monitorar sódio a cada 2 a 4 horas inicialmente. Exames: sódio, potássio, osmolalidade, função renal e urina. Se houver correção excessiva, considerar água livre ou desmopressina. A decisão não é apenas calcular déficit, mas considerar a etiologia e o risco neurológico.