Coagulação intravascular disseminada em sepse obstétrica
Puérpera de 29 anos, 12 horas após parto vaginal complicado por hemorragia, apresenta sangramento vaginal abundante, petéquias e hipotensão. Exames: plaquetas 58.000/mm³, TP 22 s (controle 12 s), TTPa 58 s, fibrinogênio 90 mg/dL, D-dímero 8.000 ng/mL, Hb 7,2 g/dL. Ela recebeu 2 unidades de concentrado de hemácias e está em uso de ocitocina. O obstetra pergunta se deve transfundir plasma e plaquetas.
1. Como diferenciar CIVD de outras coagulopatias no contexto obstétrico?
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O quadro é compatível com CIVD: plaquetopenia, prolongamento de TP e TTPa, fibrinogênio baixo e D-dímero elevado, em contexto de hemorragia e sepse. A gravidez aumenta fibrinogênio e fatores, então valores de fibrinogênio baixos são ainda mais significativos. A CIVD é consumptiva e sistêmica, diferente da coagulopatia dilucional, que ocorre após reposição volêmica maciça e geralmente poupa plaquetas inicialmente. A pré-eclâmpsia pode causar plaquetopenia e hemólise, mas não costuma causar prolongamento tão importante. A dosagem seriada e o escore de CIVD ajudam. A causa deve ser tratada, pois a transfusão não corrige o processo.
2. Quando transfundir hemoderivados e como monitorar a resposta?
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Transfundir plasma se sangramento ativo com TP/TTPa prolongados, e plaquetas se contagem abaixo de 50.000 em sangramento ou abaixo de 20.000 profilaticamente. O fibrinogênio abaixo de 100 mg/dL indica reposição com crioprecipitado ou concentrado. A meta é controlar a hemorragia e tratar a causa. Monitorar plaquetas, TP, TTPa, fibrinogênio e sangramento. A transfusão não deve ser feita apenas por números, mas com sangramento e risco. A ocitocina pode causar hiponatremia, mas não é o foco aqui. A resposta deve ser avaliada clinicamente e por exames seriados.