Héparine non fractionnée en seringue électrique : calcul de débit et suspicion de thrombopénie induite
Mme R., 78 ans, 62 kg, est hospitalisée en cardiologie depuis 6 jours pour une embolie pulmonaire bilatérale confirmée au scanner. La prescription est une héparine non fractionnée en seringue électrique, 18 UI/kg/h, à préparer avec des flacons de 25 000 UI/5 mL. Le protocole du service prévoit de diluer un flacon entier (25 000 UI) dans 50 mL de glucosé 5 %. Le TCA avant traitement était à 1,2 ; la cible est 1,5 à 2,5 fois le témoin. Biologie : plaquettes 210 G/L à J0, 168 G/L à J3, 95 G/L à J6 ; créatinine 110 µmol/L, DFG estimé 48 mL/min/1,73 m². Ce matin, Mme R. présente des ecchymoses au point de ponction, des gencives qui saignent au brossage et une céphalée inhabituelle. Elle a reçu hier du kétoprofène pendant 24 h pour une lombalgie, prescrit par un médecin remplaçant, alors qu'elle prend déjà du paracétamol. Elle est consciente, orientée, poids stable, sans dyspnée nouvelle.
1. Calculez le débit en mL/h de la seringue électrique à partir de la prescription et de la dilution du service, et détaillez les contrôles à faire avant le branchement.
Read the worked answer
Calcul
- Dose horaire : 62 kg × 18 UI/kg/h = 1 116 UI/h.
- Concentration de la seringue : 25 000 UI dans 50 mL = 500 UI/mL.
- Débit : 1 116 ÷ 500 = 2,23 mL/h, soit 2,2 mL/h (arrondi à valider selon le protocole et le prescripteur).
Pourquoi ce cheminement : la prescription est exprimée en UI/kg/h alors que la pompe se règle en mL/h. Deux conversions sont donc nécessaires : poids → UI/h, puis UI/h → mL/h via la concentration de la seringue. L'erreur classique est d'utiliser la concentration du flacon (25 000/5 = 5 000 UI/mL) : le débit serait alors de 0,22 mL/h, soit dix fois moins, avec un risque de thrombose par sous-dosage.
Contrôles avant branchement
- Double contrôle infirmier : calcul, concentration notée sur l'étiquette de la seringue, programmation de la pompe.
- Voie dédiée, sans autre médicament ; pompe à débit contrôlé, alarmes actives, seringue changée selon le protocole (héparine à renouveler toutes les 24 h).
- Vérifier l'heure de la dernière injection d'anticoagulant, l'absence d'autre anticoagulant ou antiagrégant associé, et la numération plaquettaire de référence.
- À 18 UI/kg/h sans bolus documenté, la cible de TCA (1,5 à 2,5 fois le témoin) doit être contrôlée précocement, en général à H4-H6 puis selon protocole.
2. Interprétez l'évolution des plaquettes et les signes présentés. Quelle est votre conduite à tenir immédiate, et pourquoi ?
Read the worked answer
Hypothèse principale : thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II.
- Amplitude : 210 → 95 G/L, soit une chute de plus de 50 % par rapport à J0.
- Chronologie : survenue entre J5 et J10, délai typique de la TIH immune.
- Contexte : héparine non fractionnée, signes hémorragiques associés (ecchymoses, gingivorragies). Ces éléments donnent un score 4T élevé sur au moins deux items et imposent une conduite rapide.
Conduite à tenir immédiate
- Alerter le médecin sans délai et arrêter l'héparine sans attendre la confirmation biologique.
- Ne pas relayer par une héparine de bas poids moléculaire : la réactivité croisée est fréquente (de l'ordre de 90 %). Le relais se fait par un inhibiteur direct de la thrombine (argatroban) ou du danaparoïde, selon les disponibilités et l'avis spécialisé.
- Demander les anticorps anti-PF4/héparine, un TP/TCA/fibrinogène à la recherche d'une CIVD, et une échographie-Doppler des membres inférieurs : la TIH est une maladie prothrombotique, la thrombose est plus fréquente que le saignement.
- Céphalée sous anticoagulant avec gingivorragies : évoquer un hématome intracrânien et demander un avis pour imagerie.
- Supprimer le kétoprofène : AINS + anticoagulant + DFG estimé à 48 mL/min/1,73 m² majorent le risque hémorragique et rénal.
3. Le kétoprofène a été administré la veille. Analysez cet événement en termes de iatrogénie évitable et de gestion des risques.
Read the worked answer
Analyse
- Le kétoprofène est un AINS : il majore le risque hémorragique chez une patiente anticoagulée et il est néphrotoxique alors que le DFG estimé est de 48 mL/min/1,73 m².
- Il a été ajouté à un antalgique déjà en place (paracétamol), sans bénéfice attendu démontré, par un prescripteur qui ne disposait visiblement pas de la synthèse du traitement.
- L'événement est évitable : il relève de causes organisationnelles (remplacement, absence de conciliation médicamenteuse, pas d'alerte « anticoagulant » dans le dossier) autant que d'un défaut individuel.
Ce que je fais
- J'informe le médecin en charge et je trace dans le dossier : nature de l'événement, heure, personne informée, mesures prises.
- Je participe à la déclaration d'événement indésirable associé aux soins selon la procédure de l'établissement : la démarche est analytique, pas punitive.
- Je propose que le cas soit discuté en revue de morbi-mortalité, avec recherche des causes profondes (circuit du médicament, rôle du remplaçant, accès à l'historique).
- Je renforce la surveillance : signes hémorragiques, douleur abdominale, diurèse, créatinine, et j'explique à Mme R. les signes à signaler. Principe : on ne corrige durablement ce type d'erreur qu'en agissant sur le système, pas seulement en rappelant la règle au soignant.