Insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie menaçante : raisonnement physiopathologique et hiérarchie des urgences
M. T., 74 ans, 70 kg, diabétique de type 2 et insuffisant cardiaque, vit seul. Son traitement habituel associe ramipril 10 mg/j, furosémide 40 mg/j, spironolactone 25 mg/j et metformine 1 000 mg × 2/j. Depuis 4 jours, il a une gastro-entérite avec vomissements et diarrhées ; il ne boit presque pas et a pris de l'ibuprofène 400 mg trois fois par jour pour des douleurs abdominales. Il est admis somnolent, confus par moments. PA 98/55 mmHg, FC 96/min, température 37,1 °C, poids 66 kg (moins 4 kg), diurèse 20 mL/h sur 6 h, muqueuses sèches, pli cutané persistant. Biologie : créatinine 265 µmol/L (110 µmol/L il y a trois mois), urée 22 mmol/L, sodium 132 mmol/L, potassium 6,4 mmol/L, bicarbonates 17 mmol/L, pH 7,28, hémoglobine 13,8 g/dL. L'ECG montre des ondes T amples et pointues et un QRS à 120 ms, sans trouble du rythme.
1. Caractérisez le type d'insuffisance rénale aiguë et argumentez votre raisonnement, y compris les diagnostics à éliminer.
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Quantification
- Créatinine 265 µmol/L = 3,0 mg/dL. DFG estimé (CKD-EPI) ≈ 21 mL/min/1,73 m², contre ≈ 60 mL/min il y a trois mois pour une créatinine à 110 µmol/L.
- Rapport 265/110 = 2,4 : IRA KDIGO stade 2 (élévation de 2 à 2,9 fois la valeur de base).
Mécanisme
- Urée 22 mmol/L = 132 mg/dL ; rapport urée/créatinine ≈ 44, supérieur à 40 : orientation vers une cause pré-rénale (hypovolémie, bas débit rénal) plutôt que parenchymateuse.
- Faisceau d'arguments pour une IRA fonctionnelle : perte de 4 kg, muqueuses sèches, pli cutané, diurèse à 20 mL/h, PA à 98/55 mmHg.
- Trois agressions rénales réversibles et intriquées : déshydratation par gastro-entérite, AINS, et trépied « IEC + diurétique de l'anse + spironolactone » qui bloque l'adaptation rénale.
À éliminer impérativement
- Une cause obstructive devant toute IRA : homme de 74 ans, somnolent, vessie peut-être pleine → bladder scan, échographie rénale, interrogatoire sur les troubles urinaires et la prostate.
- Une cause mixte : si la créatinine ne baisse pas après 24 à 48 h de réhydratation, évoquer une nécrose tubulaire aiguë (AINS + hypovolémie).
2. Hiérarchisez la prise en charge de l'hyperkaliémie dans les premières minutes et justifiez chaque étape.
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Urgence : hyperkaliémie menaçante (K 6,4 mmol/L avec signes ECG : ondes T amples, QRS élargi à 120 ms).
- Sécuriser : scope, voie veineuse de bon calibre, ECG répété, appel immédiat du médecin.
- Protection membranaire : gluconate de calcium 10 %, 10 mL en IV lente. Effet en 1 à 3 minutes sur la membrane myocardique, sans modifier la kaliémie ; à adapter si la personne est sous digitaliques.
- Transfert intracellulaire : insuline rapide 10 UI en IV avec 30 g de glucose (par exemple 50 mL de G30 %), relayée par une perfusion de G10 %. β2-mimétique nébulisé (salbutamol 10 à 20 mg) en adjuvant. Surveiller la glycémie capillaire toutes les 30 minutes pendant 4 à 6 h : le risque est l'hypoglycémie secondaire.
- Élimination : furosémide IV si la volémie et la diurèse le permettent ; résine échangeuse d'ions ; dialyse si hyperkaliémie réfractaire ou insuffisance rénale sévère.
- Suppression immédiate des pourvoyeurs : ramipril, spironolactone, ibuprofène, metformine (risque d'acidose lactique), apports potassiques et solutés enrichis en potassium.
- Contrôles de la kaliémie à 1, 2, 4 et 6 h.
Point de raisonnement : le calcium ne fait pas baisser le chiffre, il protège le cœur. Il ne faut donc jamais s'arrêter au résultat du ionogramme : c'est le traitement du terrain (volémie, médicaments, épuration) qui fait durablement baisser la kaliémie.
3. Quelles prescriptions doivent être réévaluées, et quelle éducation et quelle organisation mettez-vous en place avant le retour à domicile ?
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Prescriptions à réévaluer
- Ramipril : à suspendre en phase aiguë, puis à réintroduire après récupération pour conserver la néphroprotection.
- Spironolactone : double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone avec l'IEC, pourvoyeur d'hyperkaliémie.
- Furosémide : à réévaluer selon l'hémodynamique et la volémie réelle.
- Metformine : à arrêter en IRA (accumulation, acidose lactique), reprise à discuter quand le DFG se stabilise.
- Ibuprofène : formellement à éviter, à inscrire comme allergique/contre-indiqué dans le dossier.
Éducation : les règles des jours de maladie
- En cas de diarrhée, vomissements ou fièvre avec impossibilité de boire : suspendre IEC, diurétique, spironolactone et metformine pendant 24 à 48 h et appeler le médecin.
- Ne jamais prendre d'AINS en automédication, y compris en vente libre.
- Se peser chaque jour, boire régulièrement, consulter si la diurèse diminue ou si le poids augmente de plus de 2 kg en 3 jours.
Organisation
- Ordonnance écrite avec consignes, fiche illustrée, information du médecin traitant et du pharmacien d'officine.
- Infirmière à domicile pendant quelques jours (pesée, surveillance, réhydratation).
- Consultation et contrôle biologique à 7 jours ; repérage des signes de déshydratation par l'entourage, M. T. vivant seul.