Refus de soins, contention non prescrite et accès au dossier en EHPAD
Mme G., 88 ans, vit en EHPAD depuis 14 mois. Maladie d'Alzheimer à un stade modérément sévère (MMS 14/30), veuve depuis 2019, trois enfants dont deux sont en conflit ouvert. Elle marche avec un déambulateur et dit souvent vouloir « rentrer chez elle pour retrouver son mari ». Depuis 10 jours, trois chutes sans fracture mais avec un hématome frontal ; elle se lève la nuit. L'équipe de nuit a installé, sans prescription, une ceinture abdominale au fauteuil et un matelas au sol. Ce matin, elle refuse la toilette, crie et repousse l'aide-soignante en disant : « vous n'avez pas le droit ». Sa fille aînée exige « qu'on l'attache la nuit » et demande à consulter le dossier ; le fils cadet s'y oppose. Aucune personne de confiance n'a été désignée. Une demande de tutelle a été déposée en mars, le jugement est attendu en juin. Traitement : oxycodone 5 mg × 2/j, paracétamol 1 g × 3/j.
1. La contention mise en place est-elle licite ? Analysez et indiquez la conduite à tenir.
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La mesure n'est pas licite en l'état. Une contention est une privation de liberté. Depuis la loi du 2 janvier 2016 et le décret du 28 octobre 2016, elle ne peut être mise en œuvre que :
- sur prescription médicale écrite, après examen de la personne, pour une durée limitée et définie ;
- comme dernier recours, après évaluation du risque et essai de mesures alternatives, pour prévenir un dommage immédiat ;
- avec réévaluation régulière et traçabilité horaire ;
- avec information de la personne et de son entourage ;
- jamais comme mesure de confort ou de gestion collective des effectifs.
La ceinture abdominale au fauteuil en est une. Le matelas au sol restreint aussi la liberté de se lever : il relève de la même logique. Que la décision ait été prise par l'équipe de nuit aggrave le problème, car elle appartient au médecin.
Conduite à tenir
- Informer le médecin sans délai pour qu'il examine Mme G. et se prononce par écrit, ou retire la mesure.
- Retracer la situation, la durée, les alternatives testées, et le refus ou l'accord de la résidente.
- Rechercher les facteurs de chute : oxycodone (somnolence, hypotension orthostatique, confusion), douleur, hématome frontal (surveillance neurologique), vue, chaussage, hydratation, constipation.
- Proposer un protocole formalisé de prévention non restrictive, avec alternatives graduées et réévaluation en équipe.
2. Comment gérez-vous le refus de la toilette, et qui peut consulter le dossier médical ?
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Le refus de la toilette Une toilette n'est pas un soin vital : le refus doit être respecté. Je cherche d'abord la cause : douleur, peur, pudeur, fatigue, confusion, soignant inconnu, horaire inadapté. Je propose une autre modalité : autre soignant, autre moment, toilette partielle, explication en mots simples. Je retrace le refus et les alternatives proposées, et j'informe le médecin pour réévaluation. La contrainte physique n'est possible que sur prescription, en dernier recours, et pour un soin dont l'absence expose à un danger immédiat - ce qui n'est pas le cas ici.
Accès au dossier
- Mme G. peut accéder à son dossier et désigner une personne de confiance. Son discernement étant altéré, l'information doit être donnée en termes simples, avec un soutien.
- Aucune tutelle n'est encore prononcée (jugement en juin) : les enfants ne sont pas représentants légaux et ne peuvent pas accéder au dossier au seul titre de la filiation. Le secret professionnel s'oppose à la communication des informations à la fille aînée.
- Je ne commente pas le dossier devant les deux enfants, je ne prends pas parti dans le conflit, et je propose un entretien avec le médecin coordonnateur, avec l'accord de la résidente.
- Une saisine du juge des tutelles peut être envisagée pour désigner un mandataire, ce qui clarifiera la situation juridique.
3. Hiérarchisez un plan d'actions pour réduire le risque de chute tout en respectant l'autonomie de Mme G.
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1. Sécuriser et comprendre (24 h)
- Réévaluer la douleur et l'oxycodone : chez une personne âgée démente, l'opioïde provoque somnolence, hypotension orthostatique et confusion, donc chutes.
- Surveiller l'hématome frontal : céphalées, vomissements, variation de la vigilance, pupilles ; évoquer un hématome sous-dural.
- Vérifier vue, audition, chaussage, hydratation, constipation, glycémie ; coter le risque de chute avec un outil validé.
2. Agir sur l'environnement Lit bas, éclairage nocturne, chemin repéré, détecteur de sortie de lit, horloge et repères temporels, suppression des obstacles, salle de bain accessible.
3. Agir sur le besoin de marcher Une déambulation nocturne traduit souvent une douleur, une angoisse, une envie d'aller aux toilettes ou une inversion du rythme veille-sommeil, pas seulement une « fugue ». Proposer des temps de marche accompagnée dans la journée, de l'activité, une présence.
4. Travailler le sens du « chez moi » Écouter la plainte (« retrouver son mari »), travail sur le deuil, objets familiers, sorties accompagnées avec la famille.
5. Formaliser Protocole de prévention, information de la famille en réunion commune, traçabilité, réévaluation hebdomadaire en équipe et avec le médecin.
Principe directeur : la sécurité ne justifie pas toute atteinte à la liberté ; la démarche doit être graduée, documentée, réévaluée, et jamais décidée par une seule équipe.