Gastro-entérite du nourrisson : choix de la réhydratation, calcul des volumes et critères d'échec
Léo, 11 mois, est amené aux urgences pédiatriques pour diarrhée depuis 3 jours et six vomissements en 24 h. Poids habituel 9,6 kg, poids à l'admission 9,2 kg sur la même balance. Il est groggy mais réactif, pleure sans larmes, a les muqueuses sèches et un pli cutané qui persiste 2 secondes ; la fontanelle est déprimée, les extrémités froides, le temps de recoloration cutanée à 3 secondes. FC 168/min, température 38,4 °C, PA 78/45 mmHg, deux couches peu lourdes en 12 h. Il refuse le biberon depuis ce matin. Glycémie capillaire 3,9 mmol/L ; pas de convulsion, pas de trouble de conscience majeur, pas de signe de choc. Le médecin prescrit une réhydratation orale par soluté de réhydratation orale (SRO) à 50 mL/kg sur 4 heures, puis réalimentation. La mère est épuisée, parle peu français, et demande « un médicament pour arrêter la diarrhée ».
1. Calculez le volume de SRO et le rythme d'administration sur les 4 heures, puis justifiez le choix de la voie orale.
Read the worked answer
Calcul
- Volume total : 50 mL/kg × 9,2 kg = 460 mL sur 4 heures, soit 115 mL/h.
- En pratique, par petites quantités répétées : environ 5 mL toutes les 2 à 3 minutes à la seringue ou à la cuillère, ou 10 mL toutes les 5 minutes s'il tolère. On peut aussi laisser boire à la demande, à condition de vérifier le volume absorbé à chaque heure.
- Vigilance : la perte de poids n'est que de 0,4 kg (4,2 %), mais les signes cliniques (pli cutané, fontanelle déprimée, TRC à 3 s, oligurie) font retenir une déshydratation modérée. La réévaluation est clinique, pas seulement fondée sur le pourcentage de perte.
Pourquoi la voie orale Les recommandations (OMS, HAS, ESPGHAN) placent le SRO en première intention dans la déshydratation modérée sans choc, sans trouble de conscience et sans vomissements incoercibles : efficacité comparable à la voie veineuse, moins d'effets indésirables, moins de douleur et d'infection, séjour plus court. La voie IV se discute en cas de choc, léthargie, convulsions, iléus ou échec du SRO.
Erreurs à éviter : jus de fruits, sodas, boissons très sucrées (charge osmolaire qui aggrave la diarrhée) ; ne pas interrompre le lait habituel ni l'allaitement.
2. Quels paramètres surveillez-vous pendant ces 4 heures, à quelle fréquence, et quels sont les critères de passage à la voie veineuse ?
Read the worked answer
Paramètres et fréquence
- Toutes les heures : volume réellement ingéré, nombre et volume des vomissements, nombre de selles, diurèse (pesée des couches), soif, conscience, FC, TRC, extrémités.
- À H4 : poids sur la même balance, objectif ≈ 9,5 à 9,6 kg ; réévaluation des muqueuses, de la fontanelle et du pli cutané.
- Selon l'état : glycémie capillaire si somnolence, température, PA.
- Tolérance digestive : ballonnement, vomissements, refus.
Critères de passage à la voie veineuse
- Vomissements incoercibles empêchant toute absorption, refus persistant.
- Aggravation : léthargie, TRC supérieur à 3 secondes, marbrures, hypotension, oligurie, perte de poids supplémentaire, signes neurologiques.
- Échec après 1 à 2 heures de SRO bien conduit, ou impossibilité matérielle de faire boire.
Transmission Noter heure par heure les volumes bus et les pertes, anticiper l'évaluation médicale à H4 avant de conclure à l'échec. Attention : un enfant groggy qui vomit beaucoup peut être en train de s'aggraver ; la surveillance est rapprochée et la décision ne se prend pas sur un seul paramètre.
3. Le lendemain, Léo a toujours huit selles liquides par jour mais boit et joue. La mère demande s'il faut arrêter le lait et donner un médicament pour la diarrhée. Que répondez-vous et comment organisez-vous l'éducation ?
Read the worked answer
Sur le lait La réalimentation précoce est recommandée : le lait habituel (maternel ou premier âge) est maintenu dans la majorité des cas. Un lait sans lactose n'est pas systématique ; il peut être proposé si la diarrhée se prolonge au-delà de 5 à 7 jours ou s'aggrave à la reprise du lait.
Sur le médicament Le lopéramide est contre-indiqué avant 2 ans (risque d'occlusion, de sédation, de dépression respiratoire). Le racécadotril est parfois prescrit en France mais n'est pas indispensable. Les antibiotiques ne se justifient qu'en cas de diarrhée invasive ou de terrain particulier. Le zinc est recommandé par l'OMS dans les pays à faible revenu ; ce n'est pas un standard systématique en France.
Éducation de la mère (avec interprète si besoin, support imagé)
- Hydrater souvent, par petites quantités, même en dehors des repas.
- Signes d'alerte : refus total de boire, vomissements répétés, somnolence, yeux enfoncés, absence d'urine depuis 8 h, sang dans les selles, fièvre mal tolérée → consulter sans attendre.
- Hygiène des mains et des changes, pour limiter la contagion familiale.
- Pas de jus de fruits ni de sodas.
Vérification : faire reformuler à la mère deux signes d'alerte avec ses propres mots et remettre une fiche écrite. Sans cette vérification, on ne peut pas considérer le message comme compris.