Vierfragmentfraktur des proximalen Humerus bei 79-jähriger Patientin: Prothese, Platte oder konservativ?
Eine 79-jährige, alleinlebende Rentnerin stürzt im Treppenhaus auf die rechte Schulter und wird zwei Stunden später zugewiesen. Der rechte Arm wird schmerzbedingt in Adduktion gehalten; die Finger sind sensibel und motorisch intakt, über dem lateralen Deltoideus besteht eine leichte Hypästhesie bei kräftiger, schmerzhafter Abduktion. Die Haut ist geschlossen. Radiologisch zeigt sich eine proximale Humerusfraktur mit vier Fragmenten: Die Kopfkalotte steht 8 mm lateral der Diaphyse, das Tuberculum majus ist 14 mm nach kranial disloziert, die metaphysäre Region ist mehrfach gesplittert. Die Patientin hat eine chronische Niereninsuffizienz (eGFR 34 ml/min), einen Typ-2-Diabetes (HbA1c 7,4 %) und eine Osteoporose (T-Wert −3,1 am Schenkelhals). ASA III, aber wach, kooperativ, mit gutem Deltoideustomus; eine Rehabilitation mit Unterstützung der Angehörigen ist organisierbar. Sie wünscht sich vor allem eine schmerzarme, baldige Selbstständigkeit beim Anziehen und im Haushalt. Sie sind Dienstarzt und müssen das definitive Vorgehen heute festlegen.
1. Welches Verfahren empfehlen Sie, und wie begründen Sie die Entscheidung gegenüber den Alternativen?
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Empfehlung: inverse Schulterprothese (RSA), zementierter Schaft, Tubercula refixiert.
Begründung entlang von vier Achsen:
- Frakturmorphologie: Dislozierte 4-Part-Fraktur mit metaphysärer Trümmerzone. Für eine winkelstabile Platte ist die metaphysäre Abstützung zu unsicher; Schraubenausriss, Varuskollaps und Kopfnekrose sind bei 4-Part-Frakturen auch mit modernen Implantaten relevante Risiken.
- Knochenqualität: T-Wert −3,1 und Diabetes sprechen gegen eine verlässliche Schraubenverankerung im Kopf. Die zementierte Schaftverankerung der RSA umgeht dieses Problem.
- Funktioneller Anspruch und Compliance: Die Patientin lebt selbstständig, hat einen guten Deltoideustomus und ist kooperativ – die drei Voraussetzungen, unter denen eine RSA vorhersehbar Schmerzfreiheit und eine brauchbare Flexion/Elevation liefert. Bei fehlender Deltoideusfunktion oder fehlender Kooperation wäre die RSA entwertet.
- Alternativen: Konservativ (Mitella, früh passive Bewegung) bleibt eine legitime Option bei geringem Anspruch oder hoher operative Morbidität; hier würde sie bei Trümmerzone und Dislokation eine Pseudarthrose bzw. Kopfnekrose mit schlechter Funktion riskieren. Die Plattenosteosynthese ist jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität und rekonstruierbarer Anatomie vorbehalten.
Die axilläre Hypästhesie bei intakter Motorik ist eine Dokumentations-, keine Kontraindikation – entscheidend ist der motorische Axillaris. Der Eingriff sollte innerhalb von Tagen, nicht Wochen erfolgen.
2. Intraoperativ zeigt sich zusätzlich ein kompletter Längssplit der Kopfkalotte mit Gelenkflächenbeteiligung. Ändert das Ihr Vorgehen? Begründen Sie.
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Nein – der Kopf-Split bestärkt die RSA, er ändert sie nicht.
Beim geplanten Vorgehen wird die Kopfkalotte ohnehin reseziert und durch die Prothesenpfanne ersetzt; ein Kopf-Split hat damit keine biomechanische Konsequenz für die Verankerung. Er entzieht aber der Alternative Plattenosteosynthese die Grundlage: Eine gespaltene, osteoporotische Kalotte lässt sich nicht zuverlässig anatomisch rekonstruieren, das Nekroserisiko steigt weiter.
Entscheidend für das funktionelle Ergebnis sind jetzt andere Punkte:
- Tubercula: Refixation mit kräftigen Faden-Cerclagen an den Prothesenschild, damit Aussenrotation und Innenrotation nicht verloren gehen. Bei Nichtverheilung resultiert typischerweise ein Inn rotations- und Aussenrotationsdefizit, nicht ein Instabilitätsproblem.
- Höhe und Version: Weichteilspannung prüfen, Prothese nicht zu tief setzen (Impigement beim Adduzieren), keine übermässige Retroversion.
- Deltoideus und Nerven: Axillaris intraoperativ darstellen bzw. dessen Integrität prüfen; bei fehlender Motorik wäre die Indikation zur RSA zu überdenken gewesen.
Merksatz für die Prüfung: Beim alten Patienten mit Trümmerfraktur ist der Kopf-Split ein Argument gegen die Rekonstruktion, nicht gegen den Ersatz.
3. Wie planen Sie Nachbehandlung und Komplikationskontrolle, und was erläutern Sie der Patientin vor der Operation?
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Nachbehandlung:
- Erste 4–6 Wochen: Mitella nur zur Nacht, frühzeitig passive und assistierte Beübung durch Physiotherapie; aktive Flexion bis etwa 90° und Aussenrotation bis Neutral (bzw. bis zur intraoperativ getesteten Grenze) freigegeben, keine aktive Elevation gegen Widerstand, keine Belastung über 2 kg.
- Ab Woche 6–8: Freigabe der aktiven Bewegung, Aufbau der Rotatoren- und Deltoideuskraft; Tubercula-Refixation braucht eher 8–12 Wochen zur knöchernen Konsolidierung.
- Alltagsziele realistisch formulieren: selbstständige Körperpflege, Anziehen, Essen – nicht Überkopfport.
Komplikationen, die besprochen werden müssen:
- Protheseninfektion (bei dieser Komorbidität erhöhtes Risiko), Hämatom, Acromion-Stressfraktur/Notching, Lockerung.
- Defizit der Aussenrotation bei Tuberculumausriss oder -migration.
- Axillarisverletzung bzw. -persistenz der Hypästhesie; Dokumentation des Ausgangsbefundes.
- Bei Niereninsuffizienz: zurückhaltende Opioidwahl, Thromboseprophylaxe nach Nierenfunktion dosiert.
Kontrolle: Klinische und radiologische Kontrolle bei 6 Wochen, 3 und 12 Monaten. Eine frühe Röntgenkontrolle nur bei unerwartetem Schmerz oder Kraftverlust; bei persistierender Pseudoparalyse nach 3 Monaten sonografische/EMG-Abklärung des Deltoideus.