Heisses Knie fünf Tage nach Meniskusnaht: septische Gonitis mit grampositiven Kokken
Ein 34-jähriger Hobbysportler stellt sich fünf Tage nach arthroskopischer Innenmeniskusnaht (zwei All-inside-Implantate) am rechten Knie in der Notfallstation vor. Das Knie ist seit 36 Stunden zunehmend prall, heiss und druckdolent, die Temperatur beträgt 38,7 °C, die Streckung ist auf 10° limitiert, die Belastung kaum möglich. CRP 186 mg/l, Leukozyten 15,1 G/l. Die Punktion ergibt 12 ml trüben Erguss mit 48 000 Zellen/µl und 92 % neutrophilen Granulozyten; die Gramfärbung zeigt grampositive Kokken in Haufen. Die Arthroskopieportale sind reizlos, die Haut nicht gerötet, keine Fistel. Der Patient nimmt keine Immunsuppression, hat aber einen Body-Mass-Index von 33 kg/m² und ein HbA1c von 6,9 %. Der Operationssaal ist heute Nacht für einen Notfall verfügbar, das Team ist erfahren. Sie sind diensthabender Oberarzt und müssen entscheiden, ob heute operiert wird.
1. Welche Diagnose stellen Sie, und welche Massnahmen leiten Sie in den ersten 60 Minuten ein?
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Diagnose: akute postoperative bakterielle Arthritis des Kniegelenks (S. aureus am wahrscheinlichsten), Keimnachweis steht noch aus.
Die Zellzahl von 48 000/µl mit 92 % Neutrophilen liegt klar über den üblichen Grenzwerten (ca. 50 000/µl bzw. > 90 % Neutrophile gelten als hochverdächtig; Kristalle und Rheumafaktoren zum Ausschluss einer Gicht/Pseudogicht mitbestimmen). Fieber, CRP 186 und Streckhemmung machen die Diagnose klinisch dringend.
Sofortmassnahmen:
- Zwei Blutkulturpaare vor Antibiotikagabe abnehmen; Punktionsmaterial zusätzlich in Blutkulturflaschen (aerob/anaerob) und Nativmaterial, nicht nur im Röhrchen.
- Empirische i.v. Antibiotika nach Punktion, ohne die Operation zu verzögern: Staphylokokken-wirksam, z. B. Cefazolin 2 g i.v., bei Penicillinallergie Clindamycin oder Vancomycin. Keine intraartikulären Antibiotika.
- Operationsplanung noch heute Nacht: Arthroskopie/Debridement innerhalb von Stunden, nicht «am nächsten elektiven Programm». Eine Verzögerung über 24–48 Stunden verschlechtert das Ergebnis.
- Keine Arthrozentese «zur Entlastung» als Endpunkt, keine ambulante Antibiotikatherapie ohne Débridement, kein Abwarten des Antibiogramms.
- Nüchternheit, Anästhesie-Aufklärung, HbA1c-Situation ansprechen, Thromboseprophylaxe, Analgesie.
2. Beschreiben Sie das operative Vorgehen und die mikrobiologische Probengewinnung im Detail.
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Ziel: Senkung der Keimlast, Entfernung von Fremdmaterial, Gewebe für die gezielte Therapie.
- Zugang: Arthroskopie über die vorbestehenden, reizlosen Portale; bei ausgeprägter Synovitis und schlechter Übersicht Konversion zur Mini-Arthrotomie. Ein offenes Vorgehen ist bei septischer Arthritis nicht prinzipiell überlegen, erlaubt aber die radikalere Synovektomie.
- Débridement: Radikale Synovektomie in allen Kompartimenten, Abtragung von Fibrinbelägen und nekrotischem Knorpel, Spülung mit 9–12 Litern. Auf ausreichende Drainage der Recessus achten.
- Fremdmaterial: Die beiden All-inside-Implantate und sichtbares Nahtmaterial entfernen – Implantate sind die wichtigste Quelle eines Biofilms. Ein Meniskusreriss wird in Kauf genommen.
- Proben: Mindestens 5–6 Gewebeproben aus verschiedenen Lokalisationen (Synovium suprapatellar, medial/lateral, Interponat, Meniskusrand), je einzeln in sterilen Behältern, dazu die Flüssigkeit aus der Spülung am Anfang (nicht am Ende). Prosthesenmaterialien gibt es hier nicht, sodass keine Sonikation nötig ist.
- Intraoperativ: Antibiotika erst nach Probenentnahme weiterführen; keine Spülung mit Antibiotikazusatz als Ersatz für das Débridement.
- Postoperativ: Drainage nicht routinemässig; frühe Bewegung ab Tag 1 (CPM, Physiotherapie) zur Vermeidung einer Arthrofibrose, Teilbelastung nach Schmerz. Eine Ruhigstellung ist bei septischer Gonitis kontraproduktiv.
3. Wie lange behandeln Sie antibiotisch, und anhand welcher Kriterien entscheiden Sie sich für eine erneute Revision?
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Antibiotikatherapie: Nach Keimnachweis gezielt. Bei S. aureus und entferntem Fremdmaterial und radikalem Débridement in der Regel 2 Wochen i.v., danach orale Therapie bis zu einer Gesamtdauer von 4–6 Wochen, gesteuert nach Klinik und CRP-Verlauf. Bei initial schwerer Sepsis, bakterämischem Verlauf oder ungenügendem Débridement eher an der oberen Grenze. Eine orale Therapie ab Tag 1 ist bei dieser Konstellation nicht der Standard.
Kriterien für eine erneute Revision (innerhalb von 5–7 Tagen):
- Persistierendes oder wiederkehrendes Fieber, anhaltender Erguss, unverändert heisses Knie.
- CRP fällt nicht ab oder steigt wieder an (Trend über 48–72 Stunden beurteilen, nicht den Einzelwert).
- Nachweis eines zusätzlichen oder resistenten Keims, Pilznachweis.
- Zunehmende Streckhemmung oder septische Zeichen.
Bei Re-Revision offenes Débridement mit erneuter radikaler Synovektomie und Probenentnahme; die Antibiotikauhr wird neu gestartet. Bei zwei erfolglosen Débridements und persistierender Infektion ist die Situation einer destruierten Gelenkfläche zu diskutieren (Resektionsarthroplastik/Arthrodese als Ultima Ratio) – bei einem 34-Jährigen eine sehr unerwünschte, aber zu benennende Perspektive.
Nachsorge: Klinische Kontrolle alle 48–72 Stunden während des stationären Aufenthalts, CRP-Verlauf, Physiotherapie mit Fokus auf Streckung; nach 6 Wochen und 3 Monaten funktionelle Kontrolle. Der Patient muss wissen, dass ein Restrisiko für einen Funktionsverlust durch Knorpelschaden und Arthrofibrose besteht.