Lumbale Spinalkanalstenose mit degenerativer Spondylolisthese: Dekompression allein oder Fusion?
Ein 72-jähriger pensionierter Schreiner klagt seit 14 Monaten über belastungsabhängige Schmerzen in beiden Oberschenkeln und Waden, die nach etwa 200 Metern zum Stehenbleiben zwingen und im Sitzen oder beim Vornüberbeugen rasch nachlassen. Nachts und in Ruhe ist er beschwerdefrei. Klinisch besteht eine gerade Aufrichtung mit Verlust der Lendenlordose, keine Parese, die Reflexe sind seitengleich, der Vibrationssinn an den Zehen ist reduziert. Der ABI beträgt rechts 0,62 und links 0,78. Die MRT zeigt auf L4/5 eine zentrale Stenose mit auf 8 mm reduzierter Querschnittsfläche und ausgeprägter Ligamentum-flavum-Hypertrophie sowie eine degenerative Spondylolisthese L4 auf L5 Grad I. In den Funktionsaufnahmen beträgt die Translation 2 mm, die segmentale Lordoseänderung 5°. Konservativ wurden Physiotherapie, NSAR und eine Epiduralinjektion ohne anhaltenden Erfolg versucht. Der Patient verlangt eine Operation und fragt, ob man «die Wirbel auch verschrauben» müsse.
1. Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie vor einer Wirbelsäulenoperation ausschliessen, und welche Abklärungen ordern Sie?
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Kernproblem: Die Claudicatio kann drei Ursachen haben – spinal, vaskulär, neurogen-peripher. Der ABI von 0,62 ist ein Warnsignal.
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit: ABI 0,62 rechts ist pathologisch. Duplexsonografie und gefässchirurgische Beurteilung sind vor einer Wirbelsäulenoperation zwingend, da eine relevante pAVK die Beschwerden mitverursacht oder dominiert und die Operationsindikation verschiebt. Bei kombiniertem Leiden zuerst die potenziell lebenslimitierende Gefässerkrankung abklären.
- Diabetische Polyneuropathie: reduzierter Vibrationssinn, HbA1c bestimmen, ggf. NLG/EMG. Wichtig für die Aufklärung: neuropathische Restbeschwerden können auch nach erfolgreicher Dekompression persistieren.
- Hüftarthrose / Koxalgie: Hüftbeweglichkeit prüfen, Beckenübersicht; Schmerzen im Oberschenkel werden häufig der Wirbelsäule zugeordnet, obwohl die Hüfte die Quelle ist.
- Neurogene Claudicatio anderer Ursache: spinale AV-Malformation, Tumor, zystische Läsionen – im MRT beurteilt, bei unklaren Befunden Kontrastmittel.
- Bildgebende Korrelation: Die Stenose L4/5 muss zum Beschwerdebild passen (Myelografie/CT nur bei Unklarheit). Instabilität ist bereits durch Funktionsaufnahmen beurteilt (2 mm, 5° – kein Hinweis auf Instabilität).
Ohne diesen Abklärungsschritt ist jede Operationsindikation bei diesem Patienten unvollständig.
2. Dekompression allein oder zusätzlich instrumentierte Fusion? Begründen Sie anhand der Befunde und der Evidenz.
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Empfehlung: alleinige mikrochirurgische Dekompression L4/5, gelenkserhaltend, ohne Instrumentation.
Begründung aus den Befunden:
- Die Spondylolisthese ist mit 2 mm Translation und 5° Lordoseänderung in den Funktionsaufnahmen als stabil einzustufen. Der entscheidende prognostische Faktor für ein gutes Ergebnis der Dekompression ist die Stabilität, nicht das Vorhandensein einer Gleitwirbelbildung an sich.
- Ein Segment mit degenerativem Gleiten ohne Instabilität zeigt nach Dekompression keine erhöhte Revisionsrate für eine sekundäre Fusion, sofern die Facettengelenke und die Kapsel nicht beidseitig komplett reseziert werden.
- Komorbidität: Ein 72-Jähriger mit pAVK und diabetischer Neuropathie profitiert von der kürzeren Operationszeit, dem geringeren Blutverlust und der niedrigeren Komplikationsrate der reinen Dekompression.
Evidenz: In der randomisierten Studie von Försth und Kollegen (Schweden, NEJM 2016) war bei degenerativer Spondylolisthese Grad I und Stenose die Kombination Dekompression plus instrumentierte Fusion der alleinigen Dekompression in Bezug auf Behinderung und Lebensqualität nach 2 und 5 Jahren nicht überlegen, bei höheren Kosten und mehr Blutverlust. Registerdaten stützen dieses Bild.
Wann würde ich fusionieren? Bei Translation > 3–4 mm oder Angulation > 10–15° in den Funktionsaufnahmen, bei Notwendigkeit einer beidseitigen Facettresektion, bei Kyphosierung > 20°, bei Revisionssituation nach vorangegangener Laminektomie. All diese Kriterien sind hier nicht erfüllt. Der Patient muss verstehen: Die Fusion ist keine «bessere» Dekompression, sondern eine Zusatzoperation mit eigenem Risikoprofil.
3. Wie führen Sie das Aufklärungsgespräch, wenn der Patient eine Operation verlangt und von einem Kollegen gehört hat, eine Fusion sei «haltbarer»?
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Vorgehen: shared decision, nicht Konfrontation.
- Zuhören und Erwartung klären: Was erwartet er? Gehstrecke, Selbstständigkeit, Schmerzfreiheit – und was ist ihm realistisch wichtig? Die Gehstrecke von 200 Metern ist ein guter Verlaufsanker.
- Diagnose verständlich: Stenose = Enge durch verdicktes Band und Knochen; der Gleitwirbel ist stabil und damit nicht das Problem. Die Beschwerden kommen nicht von «verschobenen Wirbeln», sondern von der Enge.
- Beide Optionen mit Zahlen darstellen: Dekompression allein: kürzere Operation, weniger Blutverlust, stationär wenige Tage, gute Chancen auf Besserung der Beinschmerzen, aber 5–10 % Rezidivstenosen im Langzeitverlauf. Fusion: zusätzliche Schrauben, längere Operationszeit, höheres Risiko für Infektion, Schraubenfehllage, Anschlussdegeneration, ohne nachweisbaren funktionellen Vorteil bei fehlender Instabilität.
- Alternativen benennen: strukturierte Physiotherapie, Gewichtsreduktion, Analgesie, ggf. erneute Epiduralinjektion; eine Besserung ist möglich, aber nach 14 Monaten und erfolglosen Versuchen ist die Evidenz für die Dekompression bei kongruentem Bild gut.
- Risiken: Duraleckage (ca. 5–10 %), Epiduralhämatom (selten, aber Notfall), Wundinfektion, postoperativ persistierende neuropathische Beschwerden bei Diabetes, Rezidiv; keine Garantie, dass die Gehstrecke normal wird.
- Entscheidung dokumentieren: Wenn er nach dem Gespräch die Dekompression wählt, ist das eine informierte Entscheidung; wenn er auf der Fusion beharrt, ist eine Zweitmeinung sinnvoll – nicht, um ihn zu «überzeugen», sondern um die Indikation sauber zu halten.