Periprothetische Femurfraktur Vancouver B2 drei Wochen nach Hüfttotalprothese
Eine 82-jährige Frau stürzt drei Wochen nach Implantation einer Hüfttotalprothese (zementfreier, proximal beschichteter Press-fit-Schaft) im Rehabilitationszentrum. Sie kann seither nicht mehr belasten und klagt über starke Schmerzen im proximalen Oberschenkel. Röntgen: Querfraktur unmittelbar distal des Trochanter minor mit Ausläufer nach proximal entlang des Schafts, der Schaft ist gegenüber dem postoperativen Bild um 8 mm eingesunken, proximal besteht ein breiter Resorptionssaum, die zementfreie Pfanne sitzt unverändert. Hb 9,8 g/dl, die Patientin nimmt Apixaban wegen Vorhofflimmerns (letzte Einnahme vor 20 Stunden), eGFR 40 ml/min, ASA III, Zustand nach Lungenembolie. Sie ist wach und orientiert, aber gebrechlich; sie lebt allein mit ambulanter Unterstützung. Der Operationssaal ist heute verfügbar.
1. Wie klassifizieren Sie die Fraktur, und woran machen Sie die Unterscheidung zwischen B1 und B2 fest?
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Vancouver B2.
Die Vancouver-Klassifikation beschreibt periprothetische Femurfrakturen nach Hüfttotalprothese:
- A: trochantär (AG grosser, AL kleiner Trochanter).
- B: um den Schaft, unterhalb des Trochanter major bis zum distalen Ende des Schafts.
- C: vollständig distal des Schafts.
- Innerhalb von B: B1 = Prothese fest verankert, B2 = Prothese locker, B3 = Prothese locker plus ungenügender Knochenstock.
Warum hier B2 und nicht B1:
- Der Schaft ist um 8 mm eingesunken – ein sicheres Zeichen der Lockerung und ein dynamischer Prozess.
- Breiter Resorptionssaum proximal: Hinweis auf fehlende Osseointegration bereits vor dem Sturz.
- Frakturverlauf entlang des Schafts mit proximalem Ausläufer – bei fest verankertem Implantat würde man einen solchen Verlauf nur bei erheblicher Gewalteinwirkung sehen; hier ist der Weg des geringsten Widerstands der gelockerte Schaft.
Konsequenz der Fehlklassifikation: Würde man diese Fraktur als B1 mit Plattenosteosynthese behandeln, würde man eine lockere Prothese zusätzlich verplatten – die Lockerung schreitet fort, die Platte arbeitet aus, die Fraktur heilt nicht zuverlässig. Die Bildgebung (Vergleich mit der postoperativen Aufnahme) ist entscheidend; bei Unklarheit intraoperative Stabilitätsprüfung des Schafts vor der definitiven Entscheidung.
2. Welches Verfahren wählen Sie, und wie planen Sie die knöcherne Rekonstruktion?
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Schaftwechsel mit langem, distal verankerndem Implantat, nicht die Plattenosteosynthese.
Begründung: Die Fraktur wird durch den gelockerten Schaft destabilisiert; nur der Wechsel auf ein Implantat, das distal der Fraktur im intakten Knochen verankert, stellt die Stabilität wieder her. Die Plattenosteosynthese bleibt B1-Frakturen vorbehalten.
Planung:
- Implantatwahl: Bei 82 Jahren, Osteoporose und Gebrechlichkeit ist ein zementierter langer Revisionsschaft eine verlässliche Option, ebenso ein modularer, geflutet-taperförmiger zementfreier Schaft mit distaler Verankerung. Die Wahl hängt von Knochenqualität, Frakturverlauf und Erfahrung ab; wichtig ist, dass die Fraktur mindestens zwei kortikale Durchmesser (ca. 2 Schaftdurchmesser) distal überbrückt wird.
- Knöcherne Rekonstruktion: Offene Reposition, Cerclagen oder Stahldrahtzüge zur Neutralisation von Dreh- und Biegekräften, ggf. kortikaler Strut-Graft bei medialem Defekt. Die Fraktur muss nicht anatomisch perfekt sein, aber die Rotation muss kontrolliert werden.
- Pfanne: Unverändert sitzend – nicht wechseln, keine unnötige Operationszeit. Intraoperativ prüfen (Stabilität, Inlay-Verschleiss), sonst belassen.
- Zugang: Meist später posteriörer oder transglutealer Zugang zum Schaftwechsel, mit sorgfältiger Präparation; Blutverlust antizipieren.
- Nachbehandlung: Frühmobilisation mit Teilbelastung nach interfragmentärer Stabilität, meist zunehmend vollbelastend ab Woche 2–6; Thromboseprophylaxe, Osteoporosetherapie einleiten.
Eine Osteosynthese würde hier eine lockere Prothese in situ lassen – das ist der entscheidende Punkt der Prüfungsfrage.
3. Wie managen Sie die Antikoagulation perioperativ, und welche Prognose erläutern Sie der Patientin und den Angehörigen?
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Gerinnungsmanagement:
- Apixaban, letzte Dosis vor 20 Stunden, eGFR 40 ml/min: Die Halbwertszeit ist bei eingeschränkter Nierenfunktion verlängert. Für eine dringliche Operation ist ein Resteffekt wahrscheinlich. Bei fehlender Verfügbarkeit eines spezifischen Antagonisten ist die Gabe von Prothrombin-Komplex-Konzentrat (ca. 25–50 U/kg) eine Option; alternativ 12–24 Stunden weitere Pause, wenn die Fraktur dies zulässt. Kein routinemässiges Bridging mit Heparin in dieser Situation.
- Anästhesie: Wegen des Antikoagulanzienrests und des periprothetischen Blutverlusts möglichst Allgemeinanästhesie; eine Spinalanästhesie erst nach dokumentierter ausreichender Pause und Rücksprache, sonst Risiko eines spinalen Hämatoms.
- Blutverlust: 2 Blutkonserven kreuzen, Tranexamsäure, ggf. Zell-Saver; Hb 9,8 mit Lungenembolie-Anamnese – Transfusion grosszügig prüfen.
- Thromboseprophylaxe: Postoperativ niedermolekulares Heparin in angepasster Dosis (Nierenfunktion), möglichst früh mobilisieren; das Blutungsrisiko des Eingriffs gegen das Rezidivrisiko der Lungenembolie abwägen.
Prognose:
- Die periprothetische Fraktur nach Hüfttotalprothese bei über 80-Jährigen hat eine hohe Ein-Jahres-Mortalität (in Registern bis 20–30 %), vergleichbar oder höher als die proximale Femurfraktur. Das muss offen angesprochen werden.
- Funktionsziel ist die Wiedererlangung der Gehfähigkeit mit Hilfsmittel, nicht die Rückkehr zum Ausgangsniveau.
- Risiken: erneute Lockerung, Infektion, Pseudarthrose, Wundheilungsstörung, Delir, Verlust der Selbstständigkeit. Daher orthogeriatrisches Co-Management, Delirprävention und frühzeitige Reha-Planung mit den Angehörigen – inklusive realistischer Diskussion der Wohnsituation.