Urologie – leitliniengeleitete Diagnostik und Therapie für die Facharztprüfung FMH
Die Facharztprüfung FMH Urologie prüft indikationsgeleitete Diagnostik und Therapie in der gesamten Breite des Fachs – von der Notfalltriage über die onkologische Risikostratifikation bis zur funktionellen und pädiatrischen Urologie. Bewertet wird leitlinienkonformes Denken (EAU, SAKK/SGGG) mit klarer Begründung jedes Schritts.
Hämaturie
- Makrohämaturie gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Tumorzeichen: Zystoskopie plus CT-Urografie; bei unter 40-Jährigen mit eindeutig nicht-maligner Ursache genügen Ultraschall und Zystoskopie.
- Asymptomatische Mikrohämaturie ohne Risikoprofil (Nichtraucher, keine Berufsexposition) nach Ausschluss von Infekt und Menstruation im Sediment kontrollieren – keine routinemässige Zystoskopie.
- Die native Stein-CT ist der sensitivste Steinachweis; die CT-Urografie bleibt Methode der Wahl bei Verdacht auf Urothelkarzinom der oberen Harnwege.
Prostatakarzinom
- PSA-Wert allein genügt nie: Risiko über PSA-Dichte, freies/total PSA und mpMRT (PI-RADS) stratifizieren.
- PI-RADS 3–5: gezielte plus systematische Biopsie; PI-RADS 1–2 mit PSA unter 10 ng/ml: Biopsie zurückstellen und PSA-Verlauf kontrollieren.
- Staging mit PSMA-PET/CT bei ungünstigem intermediärem und hohem Risiko; Knochenszintigrafie nur noch als Ausnahme.
Harnsteine und Notfälle
- Kolik: NSAR als First-line-Analgesie, Metamizol als Alternative; Opioide nur bei Kontraindikation.
- Steine unter 6 mm: hohe Spontanabgangsrate, konservativ mit Metaphylaxe; Grössenangabe immer mit Lage im Harnleiter (proximal/mittel/distal).
- Obstruktion plus Fieber oder Einzelniere ist ein urologischer Notfall: sofortige Harnableitung (Stent oder Nephrostomie), Steinsanierung sekundär.
BPH und Andrologie
- Basisabklärung: IPSS, Uroflow, Restharn, Prostatavolumen, PSA, Kreatinin.
- Kombination Alpha-Blocker plus 5-Alpha-Reduktase-Hemmer bei Volumen über 40 ml; TURP als Referenz bei Prostata unter 80 ml.
- Bei Kinderwunsch kein exogenes Testosteron; bei Hodentorsion sofortige Exploration, nicht auf Doppler warten.
Fallbeispiel
Ein 62-Jähriger hat ein PSA von 7,2 ng/ml, einen freien Anteil von 0,08 und einen unauffälligen Tastbefund. Das mpMRT zeigt PI-RADS 4. Vorgehen: gezielte plus systematische Biopsie, da PSA-Dichte und PI-RADS-Läsion das klinisch signifikante Karzinomrisiko deutlich erhöhen. Ergebnis ISUP 2, cT2a: intermediäres, günstiges Risiko – Diskussion aktive Überwachung versus lokale Therapie, Staging mittels PSMA-PET/CT.
Typische Fallen
Die digital-rektale Untersuchung und der transrektale Ultraschall erhöhen das PSA nicht relevant – Katheter, Harnverhalt, Infekt und Biopsie schon. Mikrohämaturie wird zu oft zystoskopiert, Fornixrupturen werden als Stein fehlgedeutet und konservativ behandelt.