Pancreatitis biliar leve: cuándo operar y qué hacer si empeora
Hombre de 54 años, IMC 32, consulta por dolor epigástrico intenso de 30 horas de evolución irradiado al dorso, con vómitos. Refiere dos episodios de cólico biliar en los últimos cuatro meses; una ecografía previa mostró colelitiasis múltiple sin dilatación de la vía biliar. Examen: temperatura 37,8 °C, presión arterial 132/80 mmHg, frecuencia cardíaca 104 lpm, sin ictericia, abdomen con dolor epigástrico y resistencia leve, sin signos peritoneales. Laboratorio: lipasa 3.200 U/L (valor normal <100), bilirrubina total 1,4 mg/dL, ALT 90 U/L, AST 70 U/L, leucocitos 13.500/mm³, hematocrito 44 %, creatinina 0,9 mg/dL, calcio 8,9 mg/dL. Ecografía: cálculos vesiculares, pared de 4 mm, colédoco de 5 mm, páncreas edematoso, sin líquido libre. Radiografía de tórax normal. A las 24 horas de hidratación y analgesia el dolor cedió, tolera dieta blanda, diuresis adecuada, sin taquipnea ni hipoxemia. El paciente pregunta si «no conviene dejar pasar la inflamación antes de operarse».
1. ¿Cómo clasifica la gravedad del episodio y en qué se basa?
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Se trata de una pancreatitis aguda de origen biliar, leve, según la clasificación de Atlanta revisada. El diagnóstico se sostiene con dos de tres criterios: dolor característico, lipasa mayor de tres veces el límite superior y hallazgos imagenológicos compatibles; aquí se cumplen los tres.
La gravedad se define por la presencia de falla orgánica persistente (más de 48 horas) y de complicaciones locales o sistémicas. Este paciente no tiene falla respiratoria, cardiovascular ni renal, no hay derrame pleural ni infiltrados, el hematocrito se mantiene estable y la creatinina es normal. Tampoco hay necrosis ni colección en la tomografía implícita en la ecografía, ni síndrome de respuesta inflamatoria persistente: la taquicardia inicial de 104 lpm cedió con la analgesia y la hidratación.
Es importante no confundir la elevación de enzimas con gravedad: la lipasa de 3.200 U/L no estratifica riesgo. Tampoco la ausencia de fiebre descarta gravedad futura, por lo que corresponde reevaluar a las 48-72 horas.
La etiología biliar se apoya en la colelitiasis documentada, el patrón de transaminasas con ALT predominantemente elevada y la bilirrubina levemente alta con colédoco no dilatado, lo que hace poco probable una coledocolitiasis persistente. No hay indicación de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, ya que no existe colangitis ni obstrucción persistente.
2. ¿Cuál es la conducta definitiva respecto de la vesícula y cuándo debe realizarse?
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La conducta es colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización, una vez controlado el dolor y con el paciente tolerando dieta, idealmente dentro de las primeras 72 horas de la admisión y sin esperar a que se resuelva por completo la inflamación pancreática.
El razonamiento es el siguiente: la causa del episodio sigue presente, y el riesgo de un nuevo evento biliar -cólico, pancreatitis recurrente, colangitis o colecistitis- en las semanas siguientes es alto si se difiere la cirugía. La cirugía en el mismo ingreso reduce la recurrencia y el número total de días de hospitalización, sin aumentar la conversión ni las complicaciones en pancreatitis leve. La idea popular de «dejar pasar la inflamación» corresponde a un paradigma antiguo y a escenarios distintos, como la pancreatitis grave con colecciones.
Aspectos técnicos a considerar: hidratación adecuada antes y durante la cirugía, tromboprofilaxis, antibióticos solo si hay infección documentada o sospecha de colangitis (no de rutina en pancreatitis leve), y colangiografía intraoperatoria si persiste duda sobre la vía biliar. Si durante la cirugía se identifica coledocolitiasis no sospechada, se resuelve por vía endoscópica en el postoperatorio o mediante exploración de la vía biliar según experiencia del equipo.
Debe explicarse al paciente que la espera no es neutra y que la ventana de mayor beneficio es este mismo ingreso.
3. Al tercer día presenta fiebre de 39 °C, leucocitos de 19.000/mm³ y aumento del dolor abdominal. ¿Cómo procede y qué conductas debe evitar?
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El deterioro obliga a reconsiderar el diagnóstico. Primero descarto causas tratables y frecuentes: colangitis por coledocolitiasis residual (fiebre, dolor, ictericia, colédoco que puede haberse dilatado), colecistitis aguda, neumonía o atelectasia, trombosis venosa profunda y complicaciones locales de la pancreatitis.
Solicito hemograma, proteína C reactiva, bilirrubina, transaminasas, hemocultivos, radiografía de tórax y tomografía computarizada de abdomen con contraste, que es útil para caracterizar necrosis o colecciones cuando han pasado al menos 72 horas desde el inicio del cuadro. Si hay colangitis, la conducta es colangiopancreatografía endoscópica retrógrada con descompresión biliar más antibióticos; la colecistectomía se replantea según la evolución.
Si la tomografía muestra necrosis infectada, el manejo es escalonado: antibióticos con cobertura adecuada, soporte en unidad de paciente crítico y drenaje percutáneo o endoscópico como primera medida. Lo que no debe hacerse es un debridamiento quirúrgico precoz: aumenta la mortalidad. La intervención quirúrgica abierta se reserva para el fracaso del drenaje escalonado y, cuando es posible, se difiere varias semanas hasta que la colección se organice.
También debe evitarse iniciar antibióticos de rutina por la sola elevación de reactantes sin foco, y evitar repetir tomografías seriadas sin cambiar la conducta.