Preeclampsia con signos de severidad y HELLP a las 33 semanas
Mujer de 29 años, primigesta, 33+4 semanas según ecografía de primer trimestre. Consulta en urgencias por cefalea intensa de 6 horas y dolor epigástrico. Presión arterial 168/112 y 172/108 mmHg en mediciones separadas por 15 minutos; reflejos osteotendinosos exaltados, edema de manos y cara, sin convulsiones. Relación proteinuria/creatinina en muestra aislada 1,2 mg/mg. Laboratorio: plaquetas 96.000/mm³, AST 118 U/L, ALT 130 U/L, LDH 780 U/L, haptoglobina baja, bilirrubina total 1,6 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL. Ecografía fetal: peso estimado 1.980 g, líquido amniótico normal, Doppler de arteria umbilical normal. Cardiotocografía categoría I, sin dinámica uterina. No hay antecedentes de hipertensión crónica ni de enfermedad renal. El equipo discute si conviene esperar 48 horas para completar maduración pulmonar o resolver el embarazo de inmediato.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y qué elementos lo sostienen?
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El diagnóstico es preeclampsia con signos de severidad, con síndrome HELLP parcial, en una embarazada de 33+4 semanas.
Preeclampsia: hipertensión de novo después de las 20 semanas (168/112 y 172/108 mmHg) más proteinuria significativa (relación proteinuria/creatinina 1,2 mg/mg). La severidad la definen la presión sistólica ≥160 mmHg, la cefalea persistente refractaria, el dolor epigástrico y las alteraciones de laboratorio.
HELLP: H por hemólisis (LDH elevada, haptoglobina baja, bilirrubina indirecta elevada), EL por enzimas hepáticas elevadas (AST y ALT por sobre el doble del límite superior) y LP por plaquetas bajo 100.000/mm³. Cumple criterios de síndrome HELLP según la clasificación de Tennessee. La ausencia de plaquetas bajo 50.000 y de sangrado no lo hace menos grave, sino que indica que aún no hay falla avanzada.
Diagnósticos diferenciales que deben descartarse: hígado graso agudo del embarazo (más hipoglicemia, coagulopatía, falla hepática), púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico (predominio de anemia hemolítica microangiopática con función hepática relativamente conservada), pancreatitis y colecistitis, además de lupus o síndrome antifosfolípido. La proteinuria elevada y el contexto gestacional favorecen preeclampsia, pero conviene solicitar frotis de sangre periférica, coagulación y lipasa.
2. ¿Qué manejo inmediato indica y cómo decide el momento del parto?
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Primero estabilizar a la madre, porque el riesgo materno domina la conducta.
Sulfato de magnesio para profilaxis de eclampsia: dosis de carga de 4-6 g endovenosos en 20 minutos, seguida de infusión de 1-2 g/hora, ajustada a función renal. Vigilar reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria, diuresis horaria y saturación; el antídoto es gluconato de calcio 1 g endovenoso.
Antihipertensivos para bajar la presión a un rango de 140-150/90-100 mmHg, evitando hipotensión brusca que comprometa la perfusión placentaria: labetalol en bolos, nifedipino oral o hidralazina endovenosa. La meta no es normalizar la presión, sino prevenir el accidente cerebrovascular materno.
Corticoides (betametasona 12 mg cada 24 horas por dos dosis) si se considera una ventana de espera; benefician la madurez pulmonar fetal y también las plaquetas maternas.
Respecto del parto: con signos de severidad y HELLP a las 33+4 semanas, la resolución del embarazo está indicada. Si la madre está estabilizada, sin progresión de la trombocitopenia ni del compromiso hepático, y el feto está bien, puede considerarse una espera de 24-48 horas en un centro con neonatología para completar corticoides. Si hay plaquetas en descenso, dolor hepático creciente, hipertensión refractaria, compromiso fetal o eclampsia, se interrumpe de inmediato. La vía del parto depende de las condiciones cervicales y de la urgencia; con Bishop desfavorable y necesidad de rapidez, cesárea.
3. ¿Qué complicaciones vigila en el puerperio y qué indicaciones entrega al alta?
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El puerperio es un período de riesgo real: la mayoría de las eclampsias y de los eventos cerebrovasculares ocurre después del parto. Mantengo sulfato de magnesio al menos 24 horas después del parto en casos con signos de severidad, con la misma monitorización, y continúo el control de presión arterial con antihipertensivos orales según necesidad.
Vigilo sangrado y coagulación, ya que el HELLP puede evolucionar a coagulación intravascular diseminada y hematoma hepático subcapsular (dolor en hipocondrio derecho irradiado al hombro, shock). Controlo plaquetas y enzimas hepáticas hasta su normalización, evito antiinflamatorios no esteroidales mientras las plaquetas estén bajas y la función renal comprometida, y uso analgesia alternativa. Considero además tromboprofilaxis según el riesgo y vigilo la función renal.
Al alta: control de presión arterial dentro de la primera semana y luego según evolución, con instrucción de consultar de inmediato por cefalea intensa, visión borrosa, dolor epigástrico, convulsiones o disnea. Educación sobre riesgo de recurrencia en próximos embarazos (mayor y más precoz), necesidad de planificación del siguiente embarazo con control precoz, y consejo cardiovascular a largo plazo, ya que la preeclampsia se asocia a hipertensión y enfermedad cardiovascular futuras. Se recomienda lactancia y apoyo, y evaluación del recién nacido por neonatología.