Tuberculosis bacilífera en un manipulador de alimentos: notificación, aislamiento y estudio de contactos
Hombre de 34 años, migrante reciente, consulta en un CESFAM por tos de 6 semanas, baja de peso de 6 kg, sudoración nocturna y un episodio de hemoptisis. Trabaja en la cocina de un colegio municipal y duerme en una pieza compartida con tres personas, entre ellas un sobrino de 4 años. Examen: IMC 18,5, temperatura 37,6 °C, saturación 96 %, sin dificultad respiratoria. Radiografía de tórax: infiltrado apical derecho con cavitación. Baciloscopia de esputo: 2+ en dos muestras. No se ha realizado serología para VIH. Está asintomático desde el punto de vista digestivo, sin diarrea ni fiebre alta. Pregunta si «esto se avisa al colegio» y si podrá seguir trabajando mientras se trata, y comenta que le preocupa perder el empleo si se sabe el diagnóstico.
1. ¿Qué obligaciones de notificación y confidencialidad corresponden, y qué se comunica al empleador?
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La tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria a la autoridad sanitaria (SEREMI de Salud), y esta notificación se realiza por el equipo tratante sin requerir el consentimiento del paciente; es una excepción legítima al secreto médico porque protege a terceros identificables. Lo correcto es informar al paciente que se notificará, explicando el motivo.
El límite es claro: se informa el diagnóstico a la autoridad sanitaria, no a la empleadora ni al colegio. La comunicación a terceros debe limitarse al mínimo necesario para la investigación epidemiológica y la protección de contactos, sin exponer la identidad del caso más allá de lo indispensable.
Respecto del trabajo: mientras la baciloscopia sea positiva, un manipulador de alimentos con tuberculosis pulmonar bacilífera no debe manipular alimentos, por el riesgo de transmisión por secreciones respiratorias sobre superficies y alimentos. La restricción se levanta cuando deja de ser bacilífero, lo que se documenta con baciloscopias de control, habitualmente a las dos a cuatro semanas de tratamiento efectivo con buena adherencia.
El diálogo con el paciente debe ser explícito: la restricción laboral es temporal y sanitaria, no un despido, y corresponde orientarlo sobre sus derechos laborales y derivarlo a asistencia social si el ingreso familiar se ve afectado.
2. ¿Cómo organiza el tratamiento y el estudio de contactos?
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Tratamiento: esquema estándar con cuatro fármacos en la fase intensiva (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante dos meses, seguido de isoniacida y rifampicina por cuatro meses, con tratamiento directamente observado y control de adherencia; en Chile el manejo se realiza a través del programa nacional de tuberculosis, con fármacos y controles garantizados. Solicito serología para VIH, hemograma, pruebas hepáticas y renales basales, y glicemia, porque el VIH y la diabetes modifican el pronóstico y el esquema. Educación sobre hepatotoxicidad, coloración naranja de la orina por rifampicina, y la importancia de no suspender.
Aislamiento: respiratorio domiciliario durante la fase bacilífera, habitación ventilada e idealmente separada, uso de mascarilla quirúrgica al circular fuera de ella, evitar lugares cerrados y concurridos, y cubrirse la boca al toser. Se puede indicar licencia laboral mientras sea bacilífero.
Estudio de contactos: se investigan convivientes y contactos cercanos sostenidos, más los compañeros de la pieza compartida y los niños del colegio con contacto estrecho. A cada contacto se le realiza evaluación clínica, prueba de tuberculina o IGRA y radiografía de tórax si hay síntomas. Se indica quimioprofilaxis a los contactos menores de 5 años, a los inmunosuprimidos y a quienes presenten viraje de la prueba, aunque la radiografía sea normal. El estudio debe incluir al sobrino de 4 años de manera prioritaria.
3. El sobrino de 4 años está asintomático, con radiografía de tórax normal, baciloscopia negativa y prueba de tuberculina de 12 mm. ¿Cómo interpreta el resultado y qué conducta sigue?
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El niño tiene infección tuberculosa latente, no enfermedad activa. El razonamiento: es un contacto intradomiciliario de un caso bacilífero, la prueba de tuberculina de 12 mm es positiva para su edad y contexto (se considera positiva desde 5 mm en contactos de casos confirmados), la radiografía es normal y no tiene síntomas ni baciloscopia positiva. La vacuna BCG aplicada al nacer puede producir induración, pero en un contacto estrecho el valor de 12 mm debe manejarse como infección latente, no como efecto vacunal.
Conducta: quimioprofilaxis con isoniacida a 10 mg/kg/día, habitualmente por 6 a 9 meses, tras descartar enfermedad activa con radiografía y evaluación clínica. Antes de iniciar, evaluación de hepatopatía y educación a la familia sobre signos de intolerancia (vómitos, ictericia, dolor abdominal). Se controla adherencia y tolerancia mensualmente, con pruebas hepáticas si aparecen síntomas. Una alternativa es rifampicina en monoterapia por 4 meses, útil cuando la adherencia prolongada es difícil.
Es fundamental insistir en que el niño no está enfermo ni es contagioso, que la profilaxis previene la progresión a tuberculosis, especialmente en menores de 5 años, y que debe completarse aunque se encuentre bien. Se debe coordinar con el equipo pediátrico y con el programa, y repetir la evaluación si aparecen síntomas o el caso índice no logra negativizar la baciloscopia.