Medicina Interna
El área de Medicina Interna evalúa el manejo inicial del adulto con patología prevalente: síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, neumonía adquirida en la comunidad y enfermedad renal crónica. Las preguntas se construyen sobre decisiones de primera línea: reconocer gravedad, pedir el examen correcto, iniciar tratamiento y detectar complicaciones antes del deterioro.
Síndrome coronario agudo
- SCACEST: supradesnivel del ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas (≥2 mm en V2-V3 en hombres ≥40 años, ≥1,5 mm en mujeres). Objetivo puerta-balón <90 minutos; si no hay hemodinamia disponible, fibrinólisis en <30 minutos.
- SCASEST: dolor con troponina ultrasensible positiva; se estratifica con GRACE. El cateterismo precoz (<24 h) se reserva para dolor refractario, inestabilidad, arritmia maligna o cambios dinámicos del ST.
- Tratamiento inicial común: aspirina 150-300 mg masticada, segundo antiagregante, anticoagulación, estatina de alta intensidad y betabloqueo si no hay shock, bradicardia ni signos de falla cardíaca.
Insuficiencia cardíaca y diabetes
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: cuádruple terapia (IECA o sacubitrilo-valsartán, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2); el diurético de asa se usa solo para congestión.
- Diabetes tipo 2: metformina como base; se agrega iSGLT2 o aGLP-1 si existe enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, con independencia de la HbA1c.
Ejemplo razonado
Hombre de 58 años, tabáquico, con dolor precordial opresivo de 40 minutos y sudoración. El ECG muestra supradesnivel de 2 mm en DII, DIII y aVF. Razonamiento: el supradesnivel en derivaciones inferiores define un SCACEST de cara inferior, con riesgo de bloqueo auriculoventricular y de compromiso del ventrículo derecho. Se activa hemodinamia, se administran aspirina y anticoagulación, se solicita V4R y se evitan nitroglicerina y morfina si hay hipotensión. El betabloqueo se posterga si existe bradicardia o signos de shock.
Trampas que cuestan puntos
- Confundir SCASEST con infarto sin supradesnivel y omitir troponinas seriadas.
- Indicar fibrinólisis en dolor torácico sin supradesnivel del ST.
- Diagnosticar diabetes con una glicemia aislada de 110 mg/dL en ayunas sin confirmación.
- Suspender el betabloqueador por frecuencia limítrofe sin evaluar la estabilidad hemodinámica.