Segundo día postoperatorio: taquicardia y oliguria en paciente con analgesia epidural
Hombre de 68 años, obeso (IMC 34), diabético tipo 2, segundo día post hemicolectomía derecha por neoplasia. Tiene analgesia epidural continua, sonda vesical y drenaje abdominal con 80 mL serohemático en 24 horas. A las 06:00 el técnico registra FC 118/min, PA 96/54 mmHg, FR 22/min, T° 36,8 °C, diuresis de 15 mL/h en las últimas tres horas y saturación 94 % con 2 L/min. Está somnoliento pero orientado y refiere dolor 2/10 en escala numérica. El drenaje aumentó a 150 mL en la última hora y la herida presenta edema sin eritema. Glicemia capilar 190 mg/dL; el hemograma de las 05:00 aún no se informa. El balance de 24 horas es negativo en 900 mL y no hay orden de reposición vigente. El médico de turno está en pabellón y la enfermera jefa te pide que 'le avises cuando puedas'.
1. Con los datos disponibles, ¿cómo interpretas el dolor 2/10 y el resto de los signos? ¿Qué hipótesis priorizas y cuáles descartas, y qué información falta para confirmarla?
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El dolor 2/10 no descarta nada. La analgesia epidural bloquea la percepción dolorosa y puede enmascarar la contractura y el dolor de una hemorragia intraabdominal; además, el bloqueo simpático produce hipotensión que no debe atribuirse solo al fármaco.
Lo que sí pesa: taquicardia 118, PA 96/54 con descenso respecto de su basal, oliguria sostenida de 15 mL/h, drenaje que casi se duplica en una hora, somnolencia nueva y balance negativo. El conjunto es compatible con hipovolemia por sangrado postoperatorio en shock compensado.
Descarto como primera hipótesis la sepsis: no hay fiebre ni eritema, aunque la somnolencia obliga a vigilarla. Descarto hipoglucemia (190 mg/dL) y efecto opioide puro: el opioide deprime la frecuencia respiratoria, no la eleva a 22 con taquicardia.
Faltan hemoglobina seriada, lactato, llenado capilar, diuresis horaria estricta y peso de las compresas. La conclusión operativa es que no se puede esperar el hemograma para actuar: el paciente está en riesgo vital.
2. Enumera y justifica, en orden, las acciones que ejecutarás en los próximos 15 minutos.
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- Escalar de forma directa. No acepto el 'cuando puedas': llamo al cirujano de turno o al equipo de pabellón, informo los signos y pido evaluación inmediata. Si no hay respuesta en minutos, activo el protocolo institucional de paciente que se deteriora y aviso a la enfermera supervisora.
- Reclutar ayuda y monitorizar. Pido apoyo a otro profesional, instalo monitorización continua, control de signos cada 15 minutos, llenado capilar, conciencia y diuresis horaria.
- Asegurar accesos y muestras. Verifico permeabilidad de la vía, instalo un segundo acceso grueso, tomo hemograma, coagulación, lactato y reservo hemoderivados según protocolo.
- Iniciar reposición y cuantificar la pérdida. Inicio cristaloides tibios según protocolo de hipovolemia o indicación médica, marco el nivel del drenaje, peso compresas y reviso apósito y abdomen.
- Preparar el traslado a pabellón: ayuno, consentimiento, retiro de prótesis, sin retirar la epidural ni administrar AINE. Todo queda registrado con hora.
3. Redacta la comunicación al cirujano usando SBAR e indica qué dato cambiaría más tu conducta.
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S (situación): 'Soy la enfermera de la unidad, le hablo por el paciente de la cama X, post hemicolectomía del día 2, que está con signos de hipovolemia y necesita evaluación ahora'. B (background): 'Hombre de 68 años, diabético, obesidad, operado hace dos días, con analgesia epidural, sonda y drenaje'. A (evaluación): 'FC 118, PA 96/54, diuresis 15 mL/h por tres horas, drenaje de 150 mL en la última hora, somnoliento, balance negativo de 900 mL, glicemia 190'. R (recomendación): 'Necesito que lo evalúe ahora. Estoy tomando hemograma, lactato y reservando hemoderivados, e iniciando cristaloides según protocolo'.
El dato que más cambiaría mi conducta es la hemoglobina seriada: un descenso ≥2 g/dL o un valor bajo con inestabilidad que persiste tras la primera carga de volumen convierte el caso en indicación quirúrgica y no en manejo expectante. El lactato elevado que no mejora cumple la misma función. Si no logro contacto con el cirujano en 10-15 minutos, documento los intentos y escalo a la jefatura médica de turno.