Lactante con diarrea y vómitos en un SAR saturado: ¿rehidratar aquí o derivar?
Niño de 2 años 8 meses, 12,5 kg, llevado al SAR por su madre. Cuatro días de diarrea líquida (7-8 deposiciones diarias) y vómitos de 24 horas; no quiere beber 'porque le da asco'. Al examen: decaído, llanto sin lágrimas, mucosas secas, pliegue cutáneo que se retrae lentamente, llenado capilar de 3 segundos, FC 138/min, FR 34/min, T° 38,1 °C, peso 12,5 kg (0,6 kg menos que el control de hace una semana). Sin diuresis en 6 horas. Glucemia 78 mg/dL. La madre tiene 19 años, primer hijo, refiere que 'no entiende bien las medidas de la leche' y vive en una toma de agua con cortes frecuentes. Hay sobres de SRO y dos sillas de rehidratación oral, ambas ocupadas; el SAR está saturado, con 3 horas de espera y un solo pediatra de llamada. La enfermera de turno duda si derivar al hospital a 25 minutos o iniciar manejo aquí.
1. Clasifica el grado de deshidratación y estima el déficit. ¿Es confiable el peso de referencia disponible?
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Corresponde a deshidratación grave con signos de choque compensado, no a una deshidratación moderada. La combinación de letargo, pliegue lento, llenado capilar de 3 segundos, ausencia de diuresis por 6 horas y llanto sin lágrimas cumple varios criterios de gravedad en un niño con diarrea; con dos o más signos ya se trata como grave.
El déficit por peso es 0,6 kg, es decir unos 600 mL, cerca del 5 %. Ese cálculo subestima la pérdida: el peso de referencia es de hace una semana y el niño probablemente ganó peso en ese lapso, de modo que el peso agudo real previo a la enfermedad no lo conocemos. Por eso la decisión se toma por clínica y no por el porcentaje.
Debo además buscar signos de shock (pulsos, perfusión, conciencia), considerar la fiebre de 38,1 °C como posible foco infeccioso y no solo como efecto de la deshidratación, y controlar la glucemia de 78 mg/dL, que está en límite bajo y puede requerir aporte de glucosa si cae.
2. ¿Rehidratación oral o endovenosa? Propón un plan concreto con volúmenes, velocidad y criterios de reevaluación, considerando la saturación del SAR.
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Elijo la vía endovenosa inicial porque hay compromiso de conciencia, signos de choque y un niño que rechaza beber y vomita; la vía oral no es segura con ese nivel de somnolencia por riesgo de aspiración. La saturación del SAR no cambia la indicación: no se espera tres horas a que se desocupe una silla.
Plan: expansión con 20 mL/kg (250 mL) de cristaloide isotónico en 15-30 minutos, reevaluando de inmediato frecuencia cardíaca, perfusión, conciencia y diuresis. Si persisten signos de shock, repito 20 mL/kg; si mejora, paso a mantenimiento y reposición de pérdidas (aproximadamente 10 mL/kg por deposición).
El traslado al hospital a 25 minutos no debe retrasar la primera carga: se inicia en el SAR y se continúa en la ambulancia. Si no se logra acceso venoso, la alternativa es sonda nasogástrica con SRO a pequeño volumen continuo, nunca forzar la vía oral en un niño decaído. Reevalúo cada 15-30 minutos y documento hora, volumen y respuesta.
3. Diseña la educación al alta para una madre adolescente con bajo alfabetismo y acceso irregular al agua, e indica cómo verificarás la comprensión.
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Contenido mínimo: preparar el SRO con un litro de agua potable o hervida y enfriada por sobre, sin agregar azúcar ni sal; ofrecer 5-10 mL cada 1-2 minutos con jeringa o cuchara; mantener lactancia materna; zinc por 14 días si está indicado; retomar alimentación habitual al tolerar.
Señales de alarma: no orina en 6 horas, somnolencia o irritabilidad intensa, vómitos que impiden beber, deposiciones con sangre, fiebre alta, ojos hundidos, llanto sin lágrimas.
Estrategia con bajo alfabetismo: reemplazar párrafos por pictogramas, demostrar la preparación con los utensilios de la casa (botella de un litro, cuchara), anticipar los cortes de agua indicando hervir y guardar agua segura, e involucrar a otro cuidador si existe.
Verificación: teach-back explícito ('muéstreme cómo lo prepararía mañana', 'dígame cuándo volvería de inmediato'), y pedir que repita o dibuje las señales de alarma. Agendo control en 24-48 horas y dejo número de contacto. Documento la comprensión lograda, no solo que entregué la información.