Agitación psicomotora en urgencias: delirium, sustancias y límites de la contención
Hombre de 41 años, traído por Carabineros al servicio de urgencia. Grita, golpea la pared, se quita la ropa y no coopera con el examen. El acompañante refiere consumo de pasta base de cocaína y alcohol, con última ingesta 'hace dos días'. FC 124/min, PA 156/92 mmHg, T° 37,9 °C, pupilas midriáticas reactivas, sudoración profusa, temblor fino distal, lenguaje incoherente y desorientación en tiempo y espacio; no refiere alucinaciones auditivas, pero dice 'ver sombras'. Glucemia capilar 108 mg/dL. El box está junto a la sala de espera llena, hay un solo guardia y dos técnicos disponibles. La familia exige que 'lo amarren luego'. Existe una sala de contención, sin monitoreo continuo ni cámara. El paciente no presenta heridas visibles ni refiere dolor torácico.
1. ¿Qué hipótesis explican el cuadro y qué información falta para diferenciarlas?
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El cuadro combina hiperactividad autonómica (FC 124, sudoración, midriasis, temblor, fiebre leve) con alteración de la atención y desorientación. Eso orienta a delirium, no a psicosis primaria: las alucinaciones visuales ('sombras'), el inicio agudo, la desorientación y la fluctuación son típicos de delirium, mientras que la psicosis primaria cursa con conciencia lúcida y alucinaciones auditivas.
Hipótesis principales: abstinencia alcohólica o de sedantes (calza con la última ingesta hace dos días), intoxicación por estimulantes como cocaína o pasta base, y delirium por otra causa médica.
Faltan datos: traumatismo craneal o caída, saturación de oxígeno, Glasgow, temperatura rectal, hora exacta del último consumo, antecedentes de epilepsia o de delirium previo, medicamentos, examen neurológico focal, electrolitos, tóxicos en orina y tomografía si hay sospecha de trauma. La hipoglucemia ya está descartada con 108 mg/dL.
La fiebre obliga a buscar foco infeccioso y a no atribuirla únicamente a la abstinencia. El error a evitar es rotularlo de 'psiquiátrico' y dejar de buscar una causa orgánica.
2. Prioriza las medidas de seguridad de los primeros 10 minutos y fundamenta tu posición frente a la exigencia familiar de restringirlo de inmediato.
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Primeros 10 minutos: ubicarlo en un box despejado, retirar objetos contundentes y con cable, asegurar dos vías de salida y pedir refuerzo antes de entrar; no se entra solo. Reducir estímulos: luz baja, un solo interlocutor, voz calmada, distancia de un brazo, sin discutir con las alucinaciones y con frases breves y orientadoras. Monitorizar signos vitales, saturación y temperatura, y buscar trauma oculto. Ofrecer contención verbal y opciones simples ('¿se sienta o prefiere caminar?')
Sobre la restricción: no la indico por demanda de la familia ni como castigo. Solo si existe riesgo inminente para él o para terceros y tras fracasar medidas menos restrictivas. Requiere indicación médica escrita, límite de tiempo, vigilancia frecuente, revisión periódica y registro, conforme al protocolo institucional. La contención farmacológica es decisión médica, no de enfermería.
Le explico a la familia que lo estamos protegiendo y que cualquier medida restrictiva se reevalúa. El objetivo es seguridad con la menor restricción posible.
3. ¿Qué riesgos genera la ubicación actual del paciente y qué gestiones concretas harás al respecto?
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El box contiguo a una sala de espera llena, con un solo guardia, implica riesgo de daño a terceros (personas esperando, niños, adultos mayores), de fuga y de agresión al personal, además de exposición de la intimidad del paciente. La sala de contención sin cámara ni monitoreo continuo agrega riesgo de autoagresión o de un evento médico no pesquisado mientras está solo.
Gestiones: (1) solicitar de inmediato refuerzo de seguridad y avisar a la enfermera supervisora; (2) reubicarlo en un box alejado del flujo de espera, con visibilidad desde el puesto de enfermería; (3) si se usa la sala de contención, exigir vigilancia presencial o por intervalo definido, con registro de signos vitales y de conciencia, y condiciones de seguridad verificadas; (4) despejar el sector de objetos peligrosos; (5) informar a la familia el plan y pedirles que colaboren sin confrontarlo.
Todo esto queda documentado con hora, medidas adoptadas y evolución.