Hipertensión y diabetes descontroladas en CESFAM: tos por IECA, adherencia y agenda copada
Mujer de 58 años con hipertensión arterial y diabetes tipo 2, en control en un CESFAM. Sus últimos tres controles muestran PA 158/96, 162/98 y 154/90 mmHg, y HbA1c de 8,4 %. Se automonitorea 'a veces' y anota las cifras en un cuaderno cuyos últimos registros son de hace tres meses; refiere que suspendió el enalapril 'porque le daba tos' hace cuatro meses y no lo comentó en el control. Toma metformina 850 mg dos veces al día y 'a veces' hidroclorotiazida. No asiste a talleres: cuida a su madre con demencia y a dos nietos. IMC 31, perímetro abdominal 96 cm, no fuma. La agenda está copada: el próximo control médico disponible es en cuatro meses, hay cupo de farmacia pero no de nutricionista en el trimestre. Sin edema ni soplos; fondo de ojo pendiente; creatinina de hace ocho meses 0,9 mg/dL.
1. ¿Cómo estratificas el riesgo y qué datos verificarías antes de atribuir el descontrol solo a la falta de adherencia?
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El riesgo es alto: diabetes tipo 2 con HbA1c 8,4 %, hipertensión persistente sobre 150/90 en tres controles consecutivos, obesidad abdominal y edad. No es solo un problema de adherencia: hay un IECA suspendido por tos sin avisar, toma irregular de hidroclorotiazida y un automonitoreo escaso y desactualizado que impide saber si las cifras son representativas.
Primero verifico la medición: técnica, reposo previo, manguito de tamaño adecuado y dos mediciones separadas; reviso también si hay diferencia entre brazos.
Luego completo la evaluación de daño de órgano blanco: albuminuria o razón albúmina/creatinina, creatinina y TFG actualizadas (la última es de hace ocho meses), ECG, fondo de ojo y búsqueda de síntomas de insuficiencia cardíaca. Con esos datos el equipo médico ajusta el tratamiento.
La prioridad de enfermería es no perder el caso: asegurar la toma de exámenes, agendar un control cercano y abordar la barrera real, que es el cuidado de su madre y sus nietos.
2. ¿Qué preguntas harás sobre la tos y qué conducta propondrías respecto del enalapril y del riesgo de que vuelva a suspender medicamentos por su cuenta?
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La tos seca persistente es un efecto adverso clásico de los IECA, pero no se debe suspender un fármaco sin comunicarlo. Primero confirmo el tipo de tos: seca, nocturna, desde cuándo, si apareció al iniciar el fármaco, y descarto otras causas, como reflujo, goteo nasal o insuficiencia cardíaca (no fuma, lo que reduce una alternativa).
La conducta es plantear al equipo médico el cambio a un ARA II, que no produce tos, en lugar de dejarla sin bloqueo del sistema renina-angiotensina teniendo diabetes y albuminuria por evaluar. Yo no cambio la prescripción por mi cuenta.
Sobre la suspensión silenciosa, exploro el motivo: temor a la reprimenda, falta de comprensión, costo o dificultad de acceso. Uso entrevista motivacional: pregunto qué le pasó con el medicamento, valido el motivo, explico el riesgo de estar sin tratamiento y acordo un plan escrito y realista. No sirve decirle 'tiene que tomarse todo': hay que negociar una conducta posible y dejarla registrada en la ficha.
3. Con la agenda copada, diseña un plan de seguimiento realista para las próximas cuatro semanas y un plan de automonitoreo que ella pueda cumplir.
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Seguimiento con los recursos existentes: (1) control de enfermería en 2 semanas, no en 4 meses, para revisar técnica de medición, registro y adherencia; (2) usar el cupo de farmacia para conciliar medicamentos, detectar duplicaciones y asociar horarios a rutinas (desayuno, almuerzo); (3) pedir al médico que priorice la interconsulta a nutricionista o use el programa de alimentación saludable del CESFAM, y evaluar visita domiciliaria si el cuidado de su madre es la barrera; (4) solicitar hora con asistente social si el problema es de tiempo o traslado; (5) vincularla a un grupo de crónicos.
Automonitoreo: dos mediciones por la mañana y dos por la noche durante 7 días, con registro simple (fecha, hora, cifras), sentada y en reposo, traer el cuaderno al control.
Educación en alimentación: reducción de sodio con ejemplos locales concretos (pan, cecinas, caldos), no con folletos genéricos. Dejo claro cuándo consultar de urgencia: cefalea intensa, dolor torácico, déficit neurológico o PA ≥180/110.