TC de abdomen en un niño de 12 kg con protocolo de adulto a las 21:30
Servicio de imagenología de un hospital pediátrico, 21:30. Un niño de 3 años y 12 kg llega desde urgencias con sospecha de invaginación intestinal; el cirujano solicita "TC de abdomen y pelvis con contraste". El tecnólogo encuentra cargado en el equipo el protocolo de adulto: 120 kVp, 250 mAs, pitch 0,9, colimación 0,625 mm, sin modulación automática de exposición, cobertura desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis pubiana, con fase simple y fase portal. El estimador del equipo muestra CTDIvol 28 mGy y DLP 620 mGy·cm.
El radiólogo está en pabellón y no responde el teléfono. El niño está llorando, sin ayuno, con una vía periférica de 24 G. La sala de ecografía está disponible y hay una ecografista de turno. El tecnólogo tiene seis años de experiencia y es el único de la sala; el siguiente turno llega a las 08:00. En la solicitud no consta justificación clínica más allá de "descartar patología abdominal".
El software tiene un protocolo pediátrico de abdomen guardado, sin usar desde hace ocho meses.
1. ¿Cuál es el problema principal del protocolo cargado y cómo traduce CTDIvol y DLP a riesgo concreto para este paciente?
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El problema es doble: no hay justificación clara y el protocolo está no optimizado para un paciente de 12 kg. Un TC de abdomen con técnica de adulto en un niño pequeño entrega una dosis varias veces superior a la de un protocolo pediátrico: un CTDIvol de 28 mGy y un DLP de 620 mGy·cm están en el rango de un examen de adulto, cuando los valores de referencia diagnósticos pediátricos publicados para abdomen en ese grupo etario son del orden de una fracción de esos valores.
Para estimar el riesgo se usa la dosis efectiva aproximada: DLP × factor de conversión dependiente de la edad y la región (para abdomen en un niño pequeño, del orden de 0,02–0,03 mSv por mGy·cm). Eso sitúa el estudio en el rango de 12 a 18 mSv, equivalente a cientos de radiografías de tórax, y la fase doble lo duplica sin aportar información adicional en la mayoría de los casos.
El riesgo no es inmediato ni determinista: es estocástico, y en un niño de 3 años la mayor esperanza de vida y la mayor radiosensibilidad de los tejidos en proliferación hacen que una misma dosis implique un riesgo atribuible mayor que en un adulto. El principio aplicable es justificación + optimización, no "hacer el examen rápido porque el niño llora".
2. ¿Qué modificaciones haría al estudio y qué alternativa priorizaría, considerando que el radiólogo no está disponible?
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La conducta razonable tiene tres capas:
1. Replantear la indicación. En un niño de 3 años con sospecha de invaginación, la ecografía abdominal es el examen de primera línea (alta sensibilidad, sin radiación, disponible esa noche con ecografista de turno). Corresponde contactar al cirujano y proponer ecografía primero; si confirma invaginación, el manejo suele ser reducción por enema, no TC. La TC se reserva para complicaciones, diagnóstico dudoso o sospecha de otra patología.
2. Optimizar el protocolo si la TC se realiza. Usar el protocolo pediátrico: reducir kVp a 80–100 según tamaño, activar modulación automática de exposición, ajustar pitch, colimación estrecha, limitar la cobertura al abdomen de interés y no repetir fases: una sola faseportal, salvo indicación específica. Ajustar el volumen de contraste al peso y usar la vía de 24 G con precaución (flujo y presión). Inmovilizar con contención y comunicación, no repitiendo por movimiento.
3. Escalar sin bloquear. Dejar mensaje al radiólogo de turno y al jefe de servicio, y si no hay respuesta, contactar al médico solicitante para reformular la indicación. El tecnólogo no realiza un estudio injustificado por ausencia de respuesta jerárquica.
3. ¿Cómo documenta la decisión y qué responsabilidades quedan registradas si finalmente el examen se realiza con dosis alta?
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El registro debe permitir reconstruir qué se hizo, por qué y con qué parámetros:
- En la ficha y en el RIS: justificación clínica, alternativa considerada (ecografía), parámetros finales utilizados (kVp, mAs efectivo, pitch, colimación), número de fases, CTDIvol y DLP definitivos, y nombre de quien autorizó.
- Comunicación: hora y persona a la que se informó la recomendación de ecografía primero y la respuesta obtenida. Si el estudio se hizo igual, queda constancia de que la advertencia existió.
- Notificación de evento si se ejecutó un protocolo no pediátrico: no como sanción, sino como análisis de causa (protocolo desactualizado, falta de doble chequeo, ausencia de radiólogo presencial).
Las responsabilidades son compartidas pero no equivalentes: el médico solicitante responde por la justificación clínica; el radiólogo por la indicación y el informe; el tecnólogo médico por la optimización de la técnica dentro de su competencia y por alertar cuando detecta un riesgo. Ocultar el dato de dosis o realizar el examen sin dejar registro es la peor decisión posible, tanto clínica como legalmente.