Discrepancia entre audiometría tonal y potenciales evocados en una solicitud de compensación laboral
Hombre de 34 años, jornalero de la construcción, derivado por "hipoacusia derecha súbita hace 2 años" para evaluación de compensación laboral. Otoscopía: membranas timpánicas íntegras, sin tapón ni perforación. Audiometría tonal liminar en cabina, con audiómetro calibrado hace 8 meses: OD PTP 65 dB HL (500–2000 Hz), OI PTP 12 dB HL; umbrales OD entre 60 y 70 dB HL de 250 a 8000 Hz, sin muesca en 4000 Hz. Logoaudiometría OD: 96% de discriminación a 85 dB HL. Impedanciometría: timpanogramas tipo A bilaterales, reflejos estapediales ipsilaterales presentes en OD a 100 dB HL y en OI a 90 dB HL. PEATC: onda V presente a 30 dB nHL en ambos oídos, con diferencia interaural de latencia dentro de 0,2 ms.
El paciente insiste en que "no oye nada por la derecha" y pide un informe para demandar a su empleador. El tecnólogo revisa la hoja de la audiometría y observa que no hay anotación sobre enmascaramiento contralateral en OD.
El informe debe emitirse el mismo día.
1. ¿Qué hallazgos son incongresuentes entre sí y qué hipótesis explica mejor el conjunto, incluyendo los errores técnicos posibles?
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Hay tres incongruencias fuertes:
- PTP 65 dB con discriminación de 96%: en una pérdida coclear de 65 dB la discriminación máxima suele caer de forma proporcional y con frecuencia aparece rollover (empeoramiento a intensidades altas). Mantener 96% a 85 dB HL es incompatible con una lesión coclear de esa magnitud.
- Reflejos estapediales presentes en OD a 100 dB HL: si el oído derecho no percibiera nada, el arco reflejo no se desencadenaría. Su presencia indica que la vía aferente derecha conduce el estímulo.
- PEATC con onda V a 30 dB nHL en OD: descarta una pérdida periférica mayor de ~30 dB en ese oído.
Antes de concluir simulación hay que descartar errores técnicos: ausencia de enmascaramiento contralateral anotado (la curva de OD podría corresponder al oído izquierdo, el "mejor oído" escuchando el tono), mal posición del transductor, calibración o cabina con ruido, y errores de registro. La hipótesis más probable, una vez descartados esos errores, es una pérdida auditiva no orgánica (funcional o simulada) en OD.
El razonamiento correcto es jerárquico: primero verificar que la medición sea válida, después interpretar.
2. ¿Qué pruebas o verificaciones haría para confirmar la impresión y cómo se interpretan?
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Verificaciones técnicas primero:
- Revisar la calibración del audiómetro y del transductor, el nivel de ruido de la cabina y el registro de enmascaramiento. Repetir la audiometría con enmascaramiento contralateral adecuado.
- Repetir con transductor alternativo y con otro examinador.
Pruebas confirmatorias:
- Prueba de Stenger: se presenta un tono al oído supuestamente sordo y simultáneamente un tono algo más intenso al oído bueno. Si el paciente deja de responder (Stenger positivo), está percibiendo el tono del oído "sordo" y la pérdida es no orgánica.
- Reflejos estapediales: ya son congruentes con audición conservada; repetirlos con estímulo contralateral.
- Otoemisiones acústicas: presentes en oído con audición normal, ausentes en pérdida coclear >30 dB. Su presencia en OD apoyaría la no organicidad.
- PEATC repetidos con estimulación independiente por oído y control de artefactos.
La interpretación debe ser integrada: ninguna prueba aislada "prueba" simulación. Lo que se informa es la incompatibilidad entre resultados, no un diagnóstico de intención.
3. ¿Cómo debe redactarse el informe y qué implicancias tiene para el proceso de compensación y para el paciente?
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El informe debe ser objetivo, técnico y sin adjetivos acusatorios. Estructura sugerida: metodología y equipos (con fecha de calibración), resultados numéricos obtenidos, análisis de congruencia entre pruebas, limitaciones y recomendaciones.
Conclusión tipo: "Los hallazgos audiométricos del oído derecho no son compatibles con una pérdida auditiva periférica de 65 dB HL: la discriminación del 96%, la presencia de reflejos estapediales y la onda V del PEATC a 30 dB nHL indican conducción aferente conservada. Se sugiere componente no orgánico. Se recomienda reevaluación por otorrinolaringología y repetición de pruebas con enmascaramiento adecuado antes de emitir cualquier certificación".
Implicancias:
- No certificar hipoacusia ni calcular porcentaje de pérdida auditiva con una audiometría técnicamente incompleta.
- No acusar de simulación: el técnico describe hechos, no intenciones; el diagnóstico y las consecuencias legales corresponden al médico.
- Derivar a ORL y dejar constancia de la recomendación, porque el paciente tiene derecho a una segunda evaluación.
- Resguardar la confidencialidad del informe y entregarlo por los canales formales, no al paciente en mano si el solicitante es el empleador o la mutualidad.