Conseil génétique à Mbalmayo : drépanocytose et test négatif
À l'hôpital de Mbalmayo, un couple consulte. L'homme est porteur du trait drépanocytaire (AS), confirmé par électrophorèse. La femme, cliniquement saine, a un frère atteint de drépanocytose (SS) ; ses parents ne sont pas malades. Le couple n'a pas encore d'enfant et souhaite connaître le risque. Une infirmière affirme : « Comme la femme n'est pas malade, elle ne peut pas transmettre la maladie ; le risque est donc nul. » Un test rapide de dépistage du trait, réalisé chez la femme, est négatif. Le test a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 95 %. Le couple demande s'il peut être rassuré et s'il doit faire d'autres examens. Le médecin doit expliquer sans dramatiser.
1. Déterminer la probabilité que la femme soit porteuse du trait AS avant tout test, en justifiant à partir de l'état de son frère et de ses parents.
Read the worked answer
Le frère est SS : il a reçu un allèle S de chacun de ses parents. Comme les parents ne sont pas malades, ils ne peuvent pas être SS ; ils sont donc obligatoirement AS, en supposant l'absence de mutation rare. Pour un couple AS × AS, les génotypes possibles de chaque enfant sont AA, AS, AS et SS, avec des probabilités 1/4, 1/2 et 1/4. La femme est cliniquement saine : elle n'est donc pas SS. Parmi les enfants non SS, les proportions sont AA : 1/3 et AS : 2/3. Sa probabilité d'être porteuse est donc 2/3, et non 1/2. L'affirmation de l'infirmière est fausse : un porteur AS est cliniquement sain mais peut transmettre l'allèle S. C'est précisément le statut à évaluer avant de calculer le risque de l'enfant.
2. Calculer le risque qu'un enfant du couple soit atteint de drépanocytose avant le test de la femme, puis expliquer pourquoi le raisonnement de l'infirmière est erroné.
Read the worked answer
L'homme est AS certain. Si la femme est AS, chaque enfant a une probabilité 1/4 d'être SS. Le risque global avant test est donc P(femme AS) × 1/4 = (2/3) × (1/4) = 1/6, soit environ 16,7 %. Si la femme était AA, le risque serait nul, mais ce n'est pas certain. L'infirmière confond « ne pas être malade » et « ne pas être porteur » : dans la drépanocytose autosomique récessive, les hétérozygotes AS sont asymptomatiques et peuvent avoir des enfants SS avec un partenaire AS. Le risque n'est donc pas nul ; il est conditionnel au génotype de la femme. Il faut aussi vérifier que l'homme est bien AS et non SS, et proposer un conseil génétique au couple plutôt qu'une conclusion rassurante fondée sur l'apparence clinique.
3. Le test rapide de la femme est négatif. Calculer la probabilité qu'elle soit malgré tout porteuse, puis le risque résiduel pour l'enfant. Quelle décision médicale proposer ?
Read the worked answer
On applique le théorème de Bayes. Avant test : P(AS) = 2/3, P(AA) = 1/3. Sensibilité 90 % : P(négatif | AS) = 0,10. Spécificité 95 % : P(négatif | AA) = 0,95. Donc P(AS | négatif) = (2/3 × 0,10) / [(2/3 × 0,10) + (1/3 × 0,95)] = 0,0667 / (0,0667 + 0,3167) ≈ 0,174, soit 17,4 %. Le risque résiduel d'enfant SS devient 0,174 × 1/4 ≈ 0,0435, soit environ 4,3 %. Un test négatif réduit fortement le risque mais ne le supprime pas, à cause des faux négatifs. Le médecin doit proposer une électrophorèse de confirmation de l'hémoglobine chez la femme, revoir le résultat avec le couple, et expliquer que 4,3 % n'est pas zéro. Il peut aussi proposer un suivi prénatal et une information sur les signes d'alerte, sans dramatiser.