Anafilaxia por penicilina en un consultorio sin vía aérea avanzada
Una mujer de 34 años, sin alergias conocidas, acude a las 10:20 h al consultorio de su médico de familia por odinofagia y fiebre de 38,5 °C. Se indica penicilina benzatínica 1,2 MUI por vía intramuscular. A los 8 minutos presenta prurito palmar, urticaria generalizada, disfonía, sibilantes audibles a distancia, PA 76/44 mmHg, FC 132/min, FR 30/min y SatO₂ 88 % con aire ambiente; está consciente pero muy angustiada. Peso: 62 kg. El consultorio dispone de adrenalina 1 mg/mL en ampolletas de 1 mL, difenhidramina, hidrocortisona, salbutamol para nebulizar, oxígeno, balón de reanimación y un desfibrilador externo automático, pero no de equipo de intubación ni de vía aérea quirúrgica. La ambulancia medicalizada más cercana está a 25 minutos y el hospital de referencia a 45 minutos por carretera en mal estado. Hay una enfermera y una auxiliar de turno, y el resto de los pacientes espera en la sala.
1. ¿Cuál es la primera medida farmacológica, a qué dosis y por qué vía? Justifique el cálculo y el orden de las acciones en los primeros 10 minutos.
Read the worked answer
Primera medida: adrenalina intramuscular, sin esperar ninguna otra cosa.
- Cálculo: 0,01 mg/kg × 62 kg = 0,62 mg; se aplica el tope habitual en adultos de 0,5 mg, es decir 0,5 mL de la solución de 1 mg/mL, sin diluir.
- Vía: intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vasto lateral), aguja 23-25 G. Esta zona da una absorción más rápida y predecible que el deltoides o el tejido subcutáneo.
- Repetir 0,5 mg cada 5-15 minutos si persisten la disfonía, los sibilantes o la hipotensión: una proporción importante de pacientes necesita una segunda dosis.
Orden de acciones: suspender el fármaco desencadenante; colocar a la paciente en decúbito supino con las piernas elevadas -nunca sentada ni incorporada, porque agrava el fallo de retorno venoso y se ha asociado a muerte súbita-; oxígeno de alto flujo; monitorización; acceso venoso con cristaloides 500-1000 mL en bolo por la hipotensión; llamada inmediata a la ambulancia medicalizada.
Razonamiento: la mortalidad en anafilaxia se relaciona con el retraso de la adrenalina y con la posición erecta. La adrenalina intravenosa en bolo solo es aceptable en manos expertas y con infusión controlada, recursos que aquí no existen: la vía intramuscular es la única segura y no debe retrasarse por intentar canalizar una vena.
2. ¿Qué papel tienen la difenhidramina, la hidrocortisona y el salbutamol nebulizado en este momento? ¿Qué riesgo implica usarlos antes que la adrenalina?
Read the worked answer
Ninguno de los tres trata el componente que mata en este caso.
- Difenhidramina (anti-H1): solo alivia prurito y urticaria; no revierte el edema de vía aérea ni la hipotensión, y puede producir somnolencia y agravar la hipotensión por vasodilatación. Es un adyuvante tardío, nunca la primera elección.
- Hidrocortisona: su efecto génico tarda horas, por lo que no modifica la reacción aguda. Se ha propuesto para reducir reacciones bifásicas o prolongadas, pero la evidencia es débil; puede administrarse después de la adrenalina, no antes.
- Salbutamol nebulizado: mejora el broncoespasmo, pero no la obstrucción laríngea ni el shock; además produce taquicardia y temblor, lo que puede confundir la valoración hemodinámica.
El riesgo central es de secuencia, no de fármaco: ante una paciente con disfonía, hipotensión e hipoxemia, cada minuto dedicado a nebulizar o a poner un antihistamínico es un minuto sin adrenalina, y el edema de glotis puede cerrar la vía aérea en un consultorio que no puede intubar. La regla práctica es: adrenalina primero, traslado en paralelo, adyuvantes después y solo si no retrasan nada.
3. A los 20 minutos la paciente está mejor: PA 104/62 mmHg, SatO₂ 96 %, disfonía mínima y urticaria en regresión. ¿Se traslada? Justifique la conducta y el periodo de observación.
Read the worked answer
Sí, se traslada, y la mejoría no cambia la decisión.
Argumentos:
- Reacción bifásica: entre el 5 y el 20 % de las anafilaxias recaen en las primeras 4-12 horas, a veces sin nueva exposición; el riesgo es mayor en reacciones graves con hipotensión y compromiso de vía aérea, como esta.
- Capacidad instalada: el consultorio no puede asegurar vía aérea avanzada ni infusión de adrenalina si reaparece el broncoespasmo o el edema laríngeo.
- Logística: con 25 minutos hasta la ambulancia y 45 hasta el hospital, esperar a que empeore significa asumir el peor escenario en el peor lugar.
Conducta: mantener monitorización y vía venosa durante la espera, oxígeno, segunda dosis de adrenalina disponible, y traslado en ambulancia medicalizada. Observación hospitalaria mínima de 6-12 horas por la gravedad del cuadro; muchas guías extienden a 24 horas si hubo hipotensión o compromiso respiratorio.
Al alta: documentar la alergia a penicilina en el carné y en la historia clínica, explicar el riesgo de reexposición, entregar un plan escrito de actuación, evitar betalactámicos hasta estudio alergológico y remitir a consulta especializada. No debe quedar la idea de que «ya pasó»: la reexposición puede ser más grave.