Lactante con diarrea aguda: elegir plan A, B o C y calcular el volumen
Lactante de 9 meses, 8,2 kg, acude con su madre al consultorio. Desde hace 5 días presenta diarrea acuosa, sin sangre ni moco, 8-10 deposiciones al día, y hoy tres vómitos. Fiebre de 38,2 °C en las últimas 24 horas. Lactancia materna a demanda; la madre refiere que además le ha ofrecido agua de arroz y refresco de cola. Al examen: irritable y consciente, bebe con avidez cuando se le ofrece el biberón, ojos hundidos, fontanela anterior deprimida, mucosas secas, lágrimas escasas, pliegue cutáneo que se deshace en 2 segundos, llenado capilar de 3 segundos, FC 152/min, FR 42/min, diuresis referida de dos pañales escasos en 12 horas. Peso documentado hace un mes: 8,4 kg. No hay signos de desnutrición grave, ni sangre en heces, ni signos de sepsis.
1. Clasifique el grado de deshidratación y elija el plan de tratamiento (A, B o C). Justifique con los signos presentes y señale qué dato cambiaría su decisión.
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Se trata de una deshidratación moderada («alguna deshidratación») → Plan B.
Razonamiento por signos: hay dos o más signos de deshidratación clínica -ojos hundidos, fontanela deprimida, mucosas secas, lágrimas escasas, pliegue de 2 segundos, llenado capilar de 3 segundos-, pero el lactante bebe con avidez y está consciente. Ese dato es decisivo: la deshidratación grave exige dos o más de estos signos: letargo o inconsciencia, beber mal o no poder beber, y pliegue que se deshace muy lentamente (>2 segundos). Aquí solo uno de los tres está presente, de modo que no se clasifica como grave.
La pérdida de peso (8,4 → 8,2 kg, un 2,4 %) es orientativa pero no define el plan: lo que decide es la clínica. Un 2,4 % no refleja toda la pérdida, porque el peso previo es de hace un mes.
Qué cambiaría la decisión: si el lactante estuviera somnoliento, no pudiera beber o el pliegue persistiera más de 2 segundos con mala perfusión, sería deshidratación grave y Plan C (vía intravenosa inmediata y traslado). También cambiaría a Plan C la presencia de shock, convulsiones o abdomen distendido con íleo.
2. Calcule el volumen y la velocidad de reposición, indique la composición del líquido y cómo lo administraría si los vómitos impiden la vía oral.
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Cálculo: Plan B = 75 mL/kg en 4 horas.
- 75 mL/kg × 8,2 kg = 615 mL en 4 horas ≈ 150 mL/hora (unos 2,5 mL/minuto).
- No se calcula «déficit más mantenimiento» en el Plan B: la regla del 75 mL/kg ya lo integra.
Líquido: solución de rehidratación oral de baja osmolaridad (245 mOsm/L: sodio 75, glucosa 75, potasio 20, citrato 10 mmol/L). Es superior a las bebidas caseras azucaradas, al agua de arroz sola y a los refrescos, que tienen osmolaridad y sodio inadecuados.
Administración: con cucharilla o vaso, 5-10 mL cada 1-2 minutos; si vomita, esperar 10 minutos y reiniciar más despacio. La madre debe recibir el volumen total medido y la indicación de terminarlo en 4 horas, ofreciendo pecho entre tomas.
Si los vómitos persisten: sonda nasogástrica a 20 mL/kg/hora (unos 165 mL/h), técnica que reduce ingresos y fracasos frente a la vía intravenosa. La vía intravenosa se reserva para shock, íleo, alteración de conciencia o fracaso de la vía oral tras 4 horas.
Reevaluación a las 4 horas: si desaparecen los signos → Plan A en domicilio con control a las 24 horas; si persisten → repetir Plan B; si empeora → Plan C y traslado.
3. Indique tres errores de manejo que deben evitarse en este caso y las medidas coadyuvantes con evidencia (zinc, alimentación, lactancia).
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Errores que deben evitarse:
- Loperamida u otros antidiarreicos: contraindicados en menores de 2 años; producen íleo, distensión y depresión del sistema nervioso central, y no reducen la deshidratación.
- Antibiótico rutinario: la diarrea acuosa sin sangre ni cólera sospechado no lo requiere; solo está indicado en disentería (Shigella), cólera con deshidratación grave o infección sistémica. Tampoco se justifica el ayuno ni suspender la lactancia.
- Sustituir la SRO por líquidos inadecuados (refrescos, jugos, agua con mucha azúcar) o usar la vía intravenosa «por comodidad»: aumentan el fracaso, el riesgo de hipernatremia o de sobrecarga y prolongan la estancia.
Medidas coadyuvantes con evidencia:
- Zinc: 20 mg/día durante 10-14 días (10 mg si menor de 6 meses). Acorta la duración y la gravedad de los episodios y reduce las recaídas en los 2-3 meses siguientes.
- Lactancia materna: mantenerla a demanda, incluida la noche; aporta agua, electrolitos y factor de protección mucosal.
- Alimentación precoz: reintroducir la dieta habitual en cuanto tolere, sin dietas restrictivas prolongadas; no retrasa la curación y mejora el estado nutricional.
- Prevención: agua segura, lavado de manos, higiene de los utensilios y educación a la madre sobre signos de alarma (sangre en heces, vómitos incoercibles, rechazo del alimento, somnolencia, ausencia de diuresis), con indicación explícita de cuándo volver de inmediato.