Preeclampsia con criterios de gravedad a 33 semanas en un consultorio rural
Gestante de 33 semanas por fecha de última menstruación confiable, G2 P1, acude al consultorio rural a las 7:00 h por cefalea occipital pulsátil de 24 horas de evolución y visión borrosa transitoria. TA 158/104 mmHg y, a los 15 minutos, 164/106 mmHg; proteinuria de 2+ en tira reactiva. Refiere edema de pies de una semana. Reflejos osteotendinosos exaltados, sin clonus. Movimientos fetales presentes, frecuencia cardíaca fetal 148/min. Analítica de la mañana: plaquetas 138 × 10⁹/L, TGO 48 U/L, creatinina 0,9 mg/dL, ácido úrico 6,4 mg/dL, hemoglobina 11,8 g/dL. No tiene dolor epigástrico ni sangrado vaginal. Vive a 3 horas del hospital provincial por camino rural y la ambulancia tarda 2 horas en llegar.
1. Establezca el diagnóstico y clasifique la gravedad. ¿Qué criterios cumple y cuáles debe evaluar para descartar complicaciones?
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Diagnóstico: preeclampsia con criterios de gravedad a las 33 semanas.
La hipertensión aparece después de las 20 semanas, con proteinuria de 2+ y sin otra causa evidente: eso define preeclampsia. La gravedad la marcan dos criterios mayores: cifras ≥160/110 mmHg confirmadas en dos tomas separadas y síntomas neurológicos o visuales persistentes (cefalea occipital y visión borrosa), que anuncian riesgo de eclampsia.
Criterios de gravedad que NO cumple pero deben vigilarse: plaquetas <100 × 10⁹/L (aquí 138, en descenso a vigilar), elevación de transaminasas al doble del límite (TGO 48, aún no), creatinina >1,1 mg/dL (0,9), edema pulmonar, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho. El ácido úrico elevado y la hemoconcentración relativa apoyan el componente de disfunción endotelial.
Diagnósticos a descartar: síndrome HELLP incipiente (repetir hemograma, LDH, bilirrubina, haptoglobina), desprendimiento de placenta (dolor, hipertonía, sangrado), eclampsia inminente (clonus, hiperreflexia), y causas no obstétricas de hipertensión o de cefalea (ACV, trombosis venosa cerebral, PRES).
Dato clave de contexto: a 3 horas del hospital y con 2 horas hasta la ambulancia, esta paciente no puede manejarse de forma expectante en el consultorio: el riesgo de convulsión o de desprendimiento durante el traslado es la principal amenaza.
2. Antes del traslado: ¿qué tratamiento debe iniciarse en el consultorio y con qué dosis? Justifique cada fármaco y los parámetros de vigilancia.
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1. Sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia (indicación absoluta): esquema de Pritchard: 4 g IV lentos (10-20 minutos) + 10 g IM profundos (5 g en cada glúteo, con 1 mL de lidocaína al 2 % para el dolor), y luego 5 g IM cada 4 horas. Alternativa si hay bomba: Zuspan, 4-6 g IV de carga y 1-2 g/hora en infusión.
Vigilancia (regla nemotécnica de los reflejos, la respiración y la diuresis): reflejo rotuliano presente, FR ≥16/min, diuresis ≥30 mL/h (0,5 mL/kg/h) y saturación. Si hay depresión respiratoria, hiporreflexia u oliguria, suspender la infusión y administrar el antídoto: gluconato de calcio 1 g IV en 10 minutos.
2. Control de la hipertensión: objetivo 130-150/80-100 mmHg, sin descensos bruscos (no reducir la presión media más del 25 %). Nifedipina 10 mg oral, repetible a los 30-45 minutos; alternativas labetalol 200 mg oral o hidralazina 5-10 mg IV. Evitar la vía sublingual por hipotensión impredecible.
3. Maduración pulmonar fetal: betametasona 12 mg IM cada 24 horas, dos dosis (o dexametasona 6 mg cada 12 horas, cuatro dosis), entre las 24 y las 34 semanas.
4. Medidas generales: vía venosa con cristaloides a 80 mL/hora como máximo, control estricto de ingresos y egresos, ambiente oscuro y silencioso, evitar ergometrina y antifibrinolíticos, y coordinar el traslado con el nivel secundario desde el primer momento.
3. ¿Cuál es la conducta obstétrica respecto a la vía y al momento de la interrupción, y cómo influyen la edad gestacional y la disponibilidad de cuidados neonatales?
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Principio: la preeclampsia solo se cura con la interrupción del embarazo, pero no se interrumpe sin estabilizar ni sin un lugar donde atender al recién nacido.
- A las 33 semanas con criterios de gravedad, la conducta es estabilizar, completar el esquema de corticoides si el tiempo lo permite (idealmente 48 horas) y trasladar a un centro de tercer nivel con unidad de cuidados intensivos neonatales. Si hay inestabilidad materna (eclampsia, HELLP, desprendimiento, edema pulmonar) o imposibilidad de vigilancia fetal, se interrumpe de inmediato, sin esperar los corticoides.
- Vía del parto: la vaginal es preferible si la presentación es cefálica y no hay contraindicación obstétrica, mediante inducción con misoprostol u oxitocina según el test de Bishop y la madurez cervical. La cesárea se reserva para distress fetal, presentación anómala, fracaso de la inducción, plaquetopenia grave o desprendimiento.
- El factor distancia pesa en la decisión: en este consultorio no existe monitorización fetal continua ni capacidad de manejar una eclampsia o una hemorragia; por eso el objetivo inicial no es «aguantar» hasta las 34 semanas, sino llegar a un centro resolutivo ya estabilizada.
- Puerperio: mantener sulfato de magnesio 24 horas después del parto, controlar la presión, usar oxitocina para la tercera etapa (nunca ergometrina) y garantizar anticoncepción y seguimiento de la hipertensión a largo plazo, dado el mayor riesgo cardiovascular futuro.