Brote de síndrome febril en cuatro manzanas: cálculo, hipótesis y prioridades
En el consultorio de un municipio, con una población adscrita de 4.700 habitantes, el médico de familia detecta en tres semanas 47 personas con fiebre de 38-39 °C, cefalea intensa, mialgias, artralgias y dolor retroocular; 12 presentaron petequias o sangrado gingival y una mujer de 68 años con hipertensión falleció por shock. La distribución fue: semana 1, 8 casos; semana 2, 17; semana 3, 22. El 70 % de los enfermos vive en cuatro manzanas contiguas con suministro de agua irregular y tanques bajos destapados; en una muestra de 100 viviendas de esas manzanas se hallaron 18 con larvas de Aedes en recipientes. Cuatro enfermos trabajan en un matadero y refieren contacto con agua estancada. El laboratorio municipal solo procesa muestras los martes y el hospital provincial está a 90 minutos.
1. Calcule la tasa de ataque, describa la curva epidémica y plantee las hipótesis etiológicas, explicando cómo las discriminaría con los recursos disponibles.
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Tasa de ataque: 47 casos ÷ 4.700 habitantes = 0,010 = 1,0 % (10 por 1.000 habitantes) en tres semanas. Es una incidencia alta para un evento agudo y suficiente para declarar brote si la incidencia basal era baja o nula.
Curva epidémica: 8 → 17 → 22 casos por semana. Es ascendente, sin pico único, compatible con una fuente común continua o con transmisión vectorial sostenida en expansión, más que con una intoxicación alimentaria puntual (que daría un pico estrecho). La concentración en cuatro manzanas refuerza la transmisión local.
Hipótesis principales:
- Arbovirosis (dengue): fiebre, cefalea, mialgias, dolor retroocular y manifestaciones hemorrágicas, con índice de recipientes positivo del 18 % (muy por encima del 5 % de riesgo). Es la hipótesis más probable.
- Leptospirosis: cuatro casos con contacto con agua estancada y matadero; puede coexistir o explicar un subgrupo con ictericia o fallo renal.
- Otras: influenza, hepatitis A, fiebre tifoidea, rickettsiosis.
Cómo discriminar: interrogatorio dirigido y mapa de casos por manzana, hora y ocupación; hemograma (trombocitopenia y hemoconcentración en dengue), prueba del torniquete; RT-PCR o NS1 en los primeros 5 días y serología IgM después; ELISA o MAT para leptospira en los trabajadores del matadero. La coincidencia temporal y espacial se contrasta con los casos en las manzanas sin criaderos.
2. Priorice las medidas de control y justifique por qué unas tienen mayor impacto que otras en las próximas dos semanas.
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Prioridad 1 - reducir la mortalidad y detectar casos: reorganizar la consulta con un área febril, garantizar hidratación oral precoz, educar a la población y al personal sobre signos de alarma (dolor abdominal, vómitos persistentes, sangrado, somnolencia) y asegurar referencia rápida al hospital. La letalidad ya se expresó con una muerte; es lo más urgente y lo más modificable.
Prioridad 2 - eliminar criaderos (reducción de fuentes): es la medida de mayor impacto sostenido. El índice de recipientes del 18 % indica que la producción de mosquitos ocurre en las propias viviendas: tapar tanques, eliminar floreros y neumáticos, lavar con cepillo los depósitos, tratamiento con larvicida en los que no se pueden tapar. Sin esto, el resto es cosmético.
Prioridad 3 - control químico del adulto (fumigación): útil para cortar transmisión intensa de forma inmediata, pero de efecto transitorio (días), no elimina las larvas ya presentes y exige repetirse y contar con aceptación comunitaria. No debe ser la única ni la primera medida.
Prioridad 4 - comunicación de riesgo y participación comunitaria: para que las medidas domiciliarias se mantengan más allá de la campaña.
Prioridad 5 - frente a la leptospirosis: control de roedores, protección de los trabajadores del matadero, agua segura y quimioprofilaxis selectiva según protocolo. Y, transversalmente, notificación inmediata y toma de muestras el martes con criterio de prioridad clínica.
3. ¿Qué indicadores usaría para evaluar la respuesta y con qué criterio daría por controlado el brote?
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Indicadores de proceso (los que dicen si se está trabajando bien):
- Porcentaje de viviendas visitadas en las manzanas de riesgo y porcentaje con criaderos eliminados (meta: descender el índice de recipientes y el índice de Breteau por debajo de 5).
- Tiempo desde el inicio de síntomas hasta la notificación y hasta la toma de muestra; porcentaje de muestras tomadas dentro de los primeros 5 días (cuando la RT-PCR o el NS1 son útiles).
- Porcentaje de contactos y febriles identificados en la búsqueda activa.
- Disponibilidad de solución de rehidratación oral y de personal entrenado en triaje.
Indicadores de resultado:
- Incidencia semanal por manzana y por grupo de edad (curva descendente).
- Letalidad y proporción de casos con signos de alarma manejados oportunamente.
- Proporción de casos confirmados por laboratorio y concordancia clínica-epidemiológica.
Criterio de control: ausencia de casos nuevos durante al menos dos o tres semanas consecutivas (más de un periodo de incubación del dengue, que es de 3-14 días), junto con la caída sostenida de los índices entomológicos por debajo del umbral y el mantenimiento de la vigilancia. Un descenso aislado de una semana puede reflejar subregistro, no control: hay que verificar que la búsqueda activa siga funcionando antes de declarar el brote cerrado.