Fractura periprotésica de cadera Vancouver B2 con vástago aflojado en una paciente anticoagulada
Mujer de 81 años con prótesis total de cadera no cementada derecha implantada hace 11 años por artrosis. Desde hace 8 meses refería dolor inguinal progresivo; las radiografías mostraban líneas de radiolucidez de 2-3 mm en las zonas I, II, VI y VII de Gruen, con osteolisis y adelgazamiento del córtex lateral. Ayer sufrió una caída desde su propia altura y ahora no puede apoyar el miembro. La radiografía actual muestra una fractura transversal a la altura del extremo distal del vástago, con hundimiento del vástago de 8 mm y sin contacto con el córtex medial; la copa parece bien fijada. Índice de masa corporal 34, hipertensión, insuficiencia renal crónica con filtrado glomerular de 38 mL/min y fibrilación auricular anticoagulada con rivaroxabán 20 mg al día, última dosis hace 10 horas. No presenta dolor torácico ni signos de insuficiencia cardíaca; el electrocardiograma está en ritmo sinusal a 78 lpm.
1. Clasifique la fractura periprotésica y explique qué hallazgos concretos condicionan la decisión terapéutica.
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Clasificación de Vancouver: tipo B2 (fractura a la altura del extremo del vástago o justo por debajo, con el vástago inestable o aflojado).
Razonamiento sobre los datos:
- La localización es perivástago, lo que ya la sitúa en el grupo B (no A trocantérea, no C distal al vástago).
- Lo que distingue B1 de B2 no es la radiografía de la fractura, sino el estado de fijación del implante: aquí hay radiolucidez de 2-3 mm en varias zonas de Gruen, osteolisis y adelgazamiento cortical previos, y un hundimiento de 8 mm tras la caída sin contacto con el córtex medial. Ese conjunto indica que el vástago no está osteointegrado; es un B2, no un B1.
- La copa parece estable radiológicamente; se confirmará en el quirófano (ausencia de trasudación, prueba de tracción y estabilidad con el cono). Si hubiera migración o macrofijación deficiente, el caso se convertiría en un recambio acetabular añadido.
- La calidad ósea y la conminución definirían el paso a B3 si la reconstrucción no puede apoyarse en el istmo femoral; aquí, con cortical lateral adelgazada, hay que prever un vástago largo de anclaje diafisario.
2. Elija el tratamiento quirúrgico y justifíquelo frente a la alternativa de osteosíntesis con placa y cables.
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Recambio del vástago con un implante largo de anclaje diafisario, no osteosíntesis.
Justificación:
- En un Vancouver B2 el problema principal es el aflojamiento del vástago. Una placa con cables fija la fractura sobre un implante que no va a integrarse: se produce micromovimiento persistente, fracaso de la osteosíntesis y pseudartrosis. La placa y cables es la opción razonable en B1, donde el vástago está bien fijado y estable.
- El recambio ofrece estabilidad inmediata y permite carga precoz, algo decisivo en una paciente de 81 años con comorbilidad, y trata al mismo tiempo la osteolisis y el desgaste de partículas.
- Técnica: extracción del vástago, preparación diafisaria, vástago modular flautado cementado o no cementado con revestimiento proximal, que sobrepase la fractura al menos dos diámetros corticales; cerclajes o aloinjerto estructural sobre la cortical lateral adelgazada. La copa bien fijada se conserva, comprobando estabilidad y orientación del cono con la nueva longitud.
- Alternativas a considerar: si la conminución fuera extrema (B3), prótesis femoral proximal; en la paciente anciana de baja demanda es una salida aceptable. La osteosíntesis no debe plantearse como primera opción en este escenario.
3. Planifique el manejo perioperatorio de la anticoagulación y el momento quirúrgico, considerando la función renal.
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Anticoagulación y momento:
- Rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa; con aclaramiento de 38 mL/min su eliminación está prolongada. La última dosis fue hace 10 horas, por lo que el efecto anticoagulante es pleno ahora. No se debe operar en ese momento.
- No se realiza puente con heparina de bajo peso molecular en pacientes con anticoagulante directo: aumenta el sangrado sin reducir eventos tromboembólicos.
- Se aconseja esperar al menos 48 horas desde la última dosis (más cerca de 72 horas si se planifica anestesia neuroaxial con filtrado 30-50 mL/min), comprobando coagulación normal. Si hubiera que operar antes por riesgo vital, valorar anti-Xa específico y agentes reversores.
- Antes de la cirugía, filtrar el riesgo cardíaco (sin signos de insuficiencia cardíaca ni arritmia inestable), optimizar volemia, evitar AINE, usar ácido tranexámico y reserva de sangre.
- Tras la cirugía, reiniciar profilaxis a las 24-48 horas con hemostasia comprobada, preferiblemente con dosis profiláctica de rivaroxabán 10 mg o HBPM ajustada a función renal, durante al menos 28-35 días por la cirugía mayor de cadera. El objetivo es operar dentro de las primeras 48 horas del ingreso, compatibilizando el riesgo hemorrágico con el beneficio de mortalidad de la cirugía precoz.