Epifisiolisis femoral proximal estable en un preadolescente con dolor referido a la rodilla
Niño de 12 años con obesidad (IMC 31 kg/m²), sin otros antecedentes, con cojera progresiva y dolor en la cara anterior del muslo y la rodilla derecha de 4 semanas de evolución. Ha consultado dos veces y se le diagnosticó “esguince de rodilla”; la exploración de la rodilla es normal salvo limitación de la rotación interna de la cadera a 5° y dolor al forzar la flexión. Camina con el miembro en rotación externa. La radiografía de pelvis en proyección anteroposterior muestra un desplazamiento de la epífisis femoral proximal del 25% respecto a la metáfisis, con signo de Klein alterado; no hay signos de necrosis ni de fractura. La temperatura es de 36,8 °C, la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva son normales. El servicio de urgencias plantea descarga con muletas y revisión en consulta en 3 semanas.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y cómo clasificaría la lesión? ¿Qué implica esa clasificación en cuanto a la urgencia?
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Diagnóstico: epifisiolisis femoral proximal (SCFE) derecha.
Clasificación:
- Estabilidad (Loder): el paciente camina, con o sin muletas, por lo que se trata de una epifisiolisis estable. La inestabilidad se define por la incapacidad de apoyar el miembro, y es el factor que más se correlaciona con necrosis avascular.
- Grado de desplazamiento: 25% corresponde a una forma leve (grados de Wilson/Southwick); no obstante, el grado de desplazamiento no determina por sí mismo la urgencia, sino el riesgo de progresión y de complicaciones.
- Es una lesión de la placa fisaria, no una fractura; el signo de Klein alterado en la proyección anteroposterior es un hallazgo clave.
Implicaciones de urgencia:
- En la forma estable no es una emergencia de madrugada como la inestable, pero no debe diferirse semanas: el desplazamiento puede progresar, aumentar la deformidad y el riesgo de pinzamiento femoroacetabular y artrosis precoz. Debe fijarse en días, con el quirófano programado de forma preferente.
- En la forma inestable la fijación es emergente por el alto riesgo de necrosis avascular.
2. ¿Por qué es inadecuado el plan de descarga y revisión en 3 semanas? Describa el tratamiento y qué haría con la cadera contralateral, con la evidencia disponible.
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Por qué es inadecuado: la descarga no detiene la progresión del deslizamiento. El paciente seguiría con riesgo de aumentar el desplazamiento, de necrosis avascular y de desarrollar un pinzamiento femoroacetabular con artrosis temprana. Además, la demora reproduce el error diagnóstico previo: el dolor se interpretó como de rodilla cuando es referido de la cadera.
Tratamiento: fijación in situ con un tornillo canulado único, colocado perpendicular a la fisis y centrado en la epífisis tanto en proyección anteroposterior como en lateral, sin penetrar la articulación y sin reducción forzada, que aumentaría el riesgo de necrosis. Se recomienda carga protegida inicial y control radiográfico.
Cadera contralateral: el riesgo de deslizamiento secuencial se sitúa en torno al 20-40%, más alto en obesos, menores de 10-12 años, con endocrinopatías o mal seguimiento. La fijación profilática es controvertida: reduce ese riesgo, pero añade una cirugía y posible daño fisario. En este paciente obeso y con seguimiento incierto es razonable ofrecerla y decidir de forma compartida con la familia, explicando riesgos y beneficios; si no se fija, debe advertirse de que cualquier dolor contralateral exige consulta inmediata.
3. Enumere las complicaciones, su prevención y el esquema de seguimiento hasta el cierre fisario.
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Complicaciones y prevención:
- Necrosis avascular de la cabeza femoral: más frecuente en formas inestables; se previene evitando la reducción forzada y la penetración articular del tornillo, y fijando sin demora.
- Condrólisis: asociada a penetración intraarticular del implante y a la propia lesión; control radiológico de la posición del tornillo.
- Progresión del deslizamiento o fallo del implante: tornillo único bien centrado y seguimiento hasta el cierre fisario.
- Penetración articular del tornillo: verificación intraoperatoria con radioscopia en dos planos y, si hay duda, tomografía.
- Cierre fisario prematuro y discrepancia de longitud: vigilar longitud de miembros.
- Pinzamiento femoroacetabular y artrosis precoz: especialmente con desplazamientos mayores; valorar osteoplastia o cirugía de preservación tras el cierre si hay conflicto.
Seguimiento: revisión clínica y radiográfica a las 2 semanas, a los 3 meses y luego cada 6-12 meses hasta el cierre fisario (en torno a los 18-24 meses), con exploración de rotación de cadera y medición de longitudes. Educación familiar sobre signos de alarma en la cadera contralateral, control del peso y valoración de la marcha al final del crecimiento.