Cirugía de cadera y pelvis
El dominio de cadera y pelvis prueba la clasificación de la fractura de cadera, la comprensión de la vascularización femoral y el manejo del anillo pélvico y de las complicaciones de la artroplastia. Es un área de decisiones rápidas en el anciano y de control hemorrágico en el politraumatizado.
Fractura de cadera
- Intracapsulares: clasificación de Garden I (incompleta), II (completa no desplazada), III (completa parcialmente desplazada) y IV (completa desplazada).
- La vascularización depende de la arteria circunfleja femoral medial y de sus ramas retinaculares; el desplazamiento aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.
- Paciente joven: reducción anatómica y osteosíntesis con tornillos. Anciano con fractura desplazada: artroplastia; hemiartroplastia cementada en baja demanda y artroplastia total en pacientes activos e independientes.
- Fracturas extracapsulares: clavo cefalomedular o placa; la clasificación de Garden no se aplica.
Anillo pélvico y acetábulo
- Anillo: clasificación de Tile (A estable, B rotacionalmente inestable, C inestable en rotación y vertical) y de Young-Burgess (compresión anteroposterior, compresión lateral, cizallamiento vertical y combinada).
- Prioridad: control de hemorragia y estabilización; la fijación definitiva es secundaria.
- Acetábulo: clasificación de Letournel; la impactación de la cabeza femoral empeora el pronóstico.
- Luxación posterior de cadera: pierna acortada, en rotación interna y aducción, riesgo de lesión del nervio ciático; reducción urgente, idealmente antes de 6 horas.
Artroplastia y complicaciones
- Indicación principal: artrosis avanzada con dolor refractario y limitación funcional.
- Fractura periprotésica de fémur, clasificación de Vancouver: A trocantérea, B1 vástago estable, B2 vástago inestable, B3 inestable con pérdida ósea, C por debajo del vástago.
Ejemplo razonado
Mujer de 78 años con fractura intracapsular Garden III, demencia leve y vida domiciliaria con apoyo. Razonamiento: al estar desplazada, la osteosíntesis tiene alto riesgo de necrosis y reintervención; por su baja demanda, la hemiartroplastia cementada ofrece fijación inmediata, menor riesgo de luxación que una prótesis total y evita la fractura intraoperatoria del vástago no cementado.
Errores que cuestan puntos
Llamar pertrocantérica a una fractura del cuello femoral; no buscar fractura de la pared posterior en una luxación posterior; retrasar la cirugía o la sedestación en el anciano; olvidar la profilaxis tromboembólica y la valoración del riesgo anestésico.