Traumatología y fracturas
Este dominio prueba la sistemática del politraumatizado, la clasificación de las fracturas abiertas, el síndrome compartimental y la biología de la consolidación. Es el dominio donde la secuencia de actuación vale tantos puntos como el diagnóstico.
Prioridades y control de daños
- Secuencia ABCDE; la hemorragia exanguinante se controla antes que la fractura.
- Cirugía de control de daños: estabilización temporal con fijador externo, control de contaminación y traslado a cuidados intensivos; la fijación definitiva se difiere hasta que el paciente esté fisiológicamente estable.
- Fractura abierta: no cerrar la piel, cubrir con apósito estéril, inmovilizar y trasladar.
Fracturas abiertas: Gustilo-Anderson
- Tipo I: herida <1 cm, limpia.
- Tipo II: herida 1-10 cm sin lesión extensa de partes blandas.
- Tipo IIIA: cobertura adecuada de partes blandas pese a la laceración.
- Tipo IIIB: pérdida de cobertura que requiere colgajo.
- Tipo IIIC: lesión arterial que precisa reparación vascular.
- Antibióticos en la primera hora, profilaxis antitetánica y desbridamiento quirúrgico urgente.
Síndrome compartimental
- Dolor desproporcionado, sobre todo con la extensión pasiva, es el signo más precoz; las parestesias y la parálisis son tardías.
- Presión intracompartimental >30 mmHg o diferencia con la diastólica <30 mmHg confirman; la fasciotomía es el tratamiento y no se retrasa por pruebas de imagen.
Consolidación
- Consolidación primaria con compresión rígida y secundaria con callo; factores de riesgo de seudoartrosis: infección, tabaquismo, inestabilidad, vascularización deficiente y partes blandas pobres.
- Seudoartrosis hipertrófica por inestabilidad; atrófica por vascularización insuficiente; siempre descartar infección.
Ejemplo razonado
Fractura abierta de tibia con herida de 6 cm y pérdida de cobertura que deja expuesto el hueso. Razonamiento: es un Gustilo IIIB; precisa antibióticos de amplio espectro en la primera hora, desbridamiento y estabilización con fijador externo, y cobertura con colgajo. El cierre primario está contraindicado porque aumenta el riesgo de infección profunda.
Errores que cuestan puntos
Cerrar una fractura abierta de forma primaria; esperar a la parálisis para diagnosticar un síndrome compartimental; retrasar la fasciotomía por una TC; olvidar el estado vascular en un IIIB que puede ser realmente IIIC.