Hyperkalemie při akutním zhoršení renálních funkcí
Muž 68 let, s arteriální hypertenzí, chronickým onemocněním ledvin 3b (baseline kreatinin 160 µmol/l, eGFR 38 ml/min/1,73 m²) a srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (EF 35 %), užívá ramipril 5 mg 2× denně, spironolakton 25 mg denně, furosemid 40 mg denně a metformin 1 g 2× denně. Přichází na urgentní příjem pro dvoudenní slabost, nauzeu, opakované zvracení a snížený výdej moči. Za poslední dva dny vypil jen asi 500 ml, měl průjem. TK 148/82, puls 52, dech 18, teplota 36,4 °C. ECG: hrotnaté T vlny v prekordiálních svodech, QRS 112 ms, bez arytmie. Laboratoř: K 6,8 mmol/l, Na 134, kreatinin 310 µmol/l, urea 24 mmol/l, glykémie 7,8, pH 7,31, HCO3 18, laktát 1,8. Pacient je při vědomí, orientovaný, bez neurologického deficitu. Na oddělení není možná kontinuální eliminační metoda, dostupná je pouze intermittentní hemodialýza a standardní monitorace.
1. Jaký je okamžitý postup na urgentním příjmu a jak zdůvodníte jednotlivé kroky?
Read the worked answer
Jde o emergentní hyperkalemii s renálním selháním a abnormalitami na ECG. Prioritou je kardioprotekce a přesun draslíku do buněk, ne čekání na dialýzu.
- Kalcium glukonát 10% 10–20 ml IV pomalu pod monitorací: stabilizuje myokard, účinek je krátký, neovlivní K.
- Inzulin 10 U s 25 g glukózy IV: přesun K do buněk; poté monitorovat glykémii.
- Salbutamol 10–20 mg nebulizovaně: další přesun K, sledovat tachykardii.
- HCO3 8,4% 50 ml IV zvážit při metabolické acidóze (pH 7,31, HCO3 18), ale není náhradou dialýzy.
- Furosemid 40–80 mg IV jen při zachované diuréze a přetížení tekutinami; při oligurii a dehydrataci může uškodit.
- Okamžitě vysadit ramipril, spironolakton a metformin; nepodávat kalium ani náhrady s kalium.
Monitorovat ECG a K po 2 hodinách. Dialýzu zajistit při refrakterní hyperkalemii, oligoanurii, přetížení tekutinami, uremii nebo těžké acidóze. Současně zvážit příčinu: dehydratace, průjem, RAAS blokáda, spironolakton, AKI na CKD.
2. Jak změníte chronickou medikaci a co doporučíte při propuštění?
Read the worked answer
Chronickou medikaci je třeba přehodnotit podle aktuální renální funkce a volumu:
- Ramipril a spironolakton vysadit do stabilizace kreatininu a kalia. Po úpravě je lze znovu zavést, ale spironolakton opatrně při CKD a po prodělané hyperkalemii; kontrolovat K a kreatinin za 1–2 týdny.
- Metformin vysadit při AKI pro riziko laktátové acidózy; znovu nasadit až při stabilní eGFR nad 30 ml/min/1,73 m².
- Furosemid přechodně vysadit, pokud je dehydrovaný; po obnovení volumu a diurézy zvážit nižší dávku.
- Edukovat sick-day pravidla: při zvracení, průjmu, horečce nebo oligurii vysadit RAAS blokátor, spironolakton, metformin a NSAID, pít a kontaktovat lékaře.
- Kontrola K a kreatininu do 48–72 hodin, sledování hmotnosti a bilance. Zvážit nefrologické sledování a při další epizodě časnou dialyzační přípravu.
3. Jaká vyšetření doplníte k určení příčiny akutního zhoršení renálních funkcí?
Read the worked answer
Cílem je odlišit prerenální složku, akutní tubulární nekrózu, intersticiální nefritidu, progresi CKD a obstrukci. Doplnil bych:
- pečlivé klinické vyšetření volumu: ortostáza, jugulární náplň, otoky, hmotnost, bilance, diuréza;
- urinalýzu s mikroskopií, proteinurii, osmolalitu moči a séra, natrium v moči a FeNa;
- ultrazvuk ledvin k vyloučení obstrukce a hodnocení velikosti a kortikální vrstvy;
- CK, myoglobin, elektrolyty, acidobazickou rovnováhu, jaterní testy, CRP, hemokultury podle kontextu;
- revizi nefrotoxinů: NSAID, kontrast, aminoglykosidy, diuretika, ACE inhibitory.
Prerenální obraz s nízkým Na v moči a vysokou osmolalitou podporuje dehydrataci; tmavé granulosní válce a vysoké Na v moči spíše ATN. Rutinní biopsie není indikována. Současně je nutné denně sledovat kreatinin, K a diurézu a mít jasná kritéria pro hemodialýzu.