Diabetická ketoacidóza u pacientky na gliflozinu
Žena 54 let, diabetes mellitus 2. typu na inzulinu glargin 24 U večer a empagliflozinu 10 mg denně, hypertenze. Přivezena pro 2 dny trvající nauzeu, zvracení, bolesti břicha a prohlubující se somnolenci. Před 3 dny měla horečku a kašel, užívala paracetamol; jídlo téměř nejedla, ale empagliflozin nevynechala. Před příjezdem jí záchranka podala 500 ml krystaloidu intravenózně. TK 102/64, puls 118, dech 28, teplota 37,8 °C, Glasgow 13. Sliznice suché, kůže opocená. Laboratoř: glykémie 29 mmol/l, pH 7,16, pCO2 3,1 kPa, HCO3 8 mmol/l, ketony v krvi 5,2 mmol/l, Na 129, K 5,4, Cl 98, kreatinin 168 µmol/l, urea 18, laktát 2,9, CRP 86 mg/l. Moč: ketony 3+, leukocyty 20/µl, nitrit negativní. RTG hrudníku bez infiltrátu. Pacientka je obézní (BMI 34), bez známek šoku, diuréza 20 ml/h.
1. Jaká je pracovní diagnóza a jaké jsou bezprostřední priority?
Read the worked answer
Jde o diabetickou ketoacidózu: pH 7,16, HCO3 8, ketony 5,2 a glykémie 29 mmol/l. Gliflozin zvyšuje riziko DKA, i když glykémie nemusí být extrémně vysoká. Přítomna je AKI a pravděpodobná infekce dýchacích cest.
Priority:
- zajištění dýchacích cest a monitorace, dva velké žilní vstupy;
- izotonický krystaloid 1–2 l v prvních hodinách podle oběhu a komorbidit;
- inzulinová infuze 0,1 U/kg/h. Před zahájením musí být K >3,3 mmol/l; při K 5,4 lze začít, ale očekávat pokles a K hradit;
- při glykémii pod 12–14 mmol/l přidat 10% glukózu a pokračovat v inzulinu;
- bikarbonát jen při pH pod 6,9;
- okamžitě vysadit empagliflozin;
- pátrat po precipitu: hemokultury, moč, RTG, CRP, gynekologické vyšetření podle potřeby; empirická ATB podle zdroje.
Cílem je úprava acidózy a ketonů, ne jen pokles glykémie. Sledovat K, Na, kreatinin, ketony a acidobazickou rovnováhu.
2. Jak postupovat, když po 6 hodinách glykémie klesne na 11 mmol/l, ale ketony zůstávají 4,0 a pacientka je somnolentní?
Read the worked answer
Pokračoval bych v inzulinové infuzi a přidal 10% glukózu; inzulin nesmím vysadit jen proto, že glykémie klesla. Ketogeneze ustupuje až při dostatečné inzulinizaci, clearance ketonů je cílem léčby.
Postup:
- zkontrolovat K, pH, HCO3, laktát, kreatinin a perfuzi;
- vyloučit infekci, infarkt myokardu, pankreatitidu a jiný precipitant;
- při přetrvávající těžké acidóze a somnolenci zvážit bikarbonát při pH pod 6,9 a intenzivní péči;
- pokračovat v hydrataci a monitoraci Na korigovaného;
- nepřecházet na subkutánní inzulin, dokud nejsou ketony a acidóza upravené; při přechodu je nutný překryv 1–2 hodiny.
Somnolence při klesající glykémii nemá být automaticky vykládána jako hypoglykémie; je nutné hodnotit ketony, acidózu a neurologický stav.
3. Jaká medikační a dispoziční rozhodnutí uděláte při propuštění?
Read the worked answer
Pacientku nelze propustit, dokud není acidóza a ketóza upravená, toleruje jídlo a je stabilní. Empagliflozin bych vysadil do stabilizace; případné znovunasazení jen po edukaci a s vědomím rizika euglykemické DKA při infekci, hladovění nebo operaci.
Dále:
- upravit inzulinový režim na bazál-bolus podle glykémií a jídla;
- edukovat sick-day pravidla, domácí měření ketonů a postup při zvracení;
- kontrola K a kreatininu po AKI, hydratace;
- doléčit infekci a zajistit diabetologické sledování;
- vysvětlit, že gliflozin se při akutním onemocnění přerušuje.
Zvážit i jiné faktory: obezitu, hypertenzi, statin, očkování a screening komplikací diabetu.