Gastrointestinální krvácení při léčbě apixabanem
Muž 72 let, s permanentní fibrilací síní, užívá apixaban 5 mg 2× denně, metoprolol 50 mg 2× denně a atorvastatin. Má eGFR 35 ml/min/1,73 m², váha 78 kg, bez předchozího krvácení. Přijat pro dvě epizody melény a synkopu doma. TK 92/58, puls 116 nepravidelný, dech 22, teplota 36,2 °C, Glasgow 14. Kůže bledá, opocená, břicho měkké, bez rezistence, per rectum meléna. Pacient je při vědomí, orientovaný, bez neurologického deficitu. Domácí medikace dále obsahuje omeprazol 20 mg denně. Laboratoř: Hb 74 g/l, trombocyty 210×10⁹/l, INR 1,1, aPTT 30 s, kreatinin 190 µmol/l, urea 22 mmol/l, laktát 3,2 mmol/l. Dostupná je standardní endoskopie do 12 hodin, intervenční radiologie až za 24 hodin; andexanet alfa není k dispozici, čtyřfaktorový PCC ano. Nemocnice nemá kardiochirurgii ani ECMO.
1. Jaké jsou okamžité kroky při příjmu a jaký přístup k reverzi apixabanu zvolíte?
Read the worked answer
Jde o hemodynamicky hraniční GI krvácení při apixabanu. Prioritou je resuscitace a zajištění hemostázy, ne okamžité podání všech možných reversních přípravků.
- Dva velké žilní vstupy, krystaloidy, krevní skupina a rezervace, monitorace, močový katetr.
- Vysadit apixaban a metoprolol zvážit podle hemodynamiky; omeprazol podat IV.
- Transfundovat při Hb pod 70 g/l; při kardiovaskulárním onemocnění nebo symptomech zvážit práh 80 g/l. Cílit Hb 70–90 g/l, vyhnout se nadměrné transfuzi.
- Protože andexanet není dostupný, podat čtyřfaktorový PCC 25–50 U/kg podle váhy a času od poslední dávky. Čerstvě zmražená plazma není účinnou reverzí DOAC. -Vitamín K nemá u apixabanu smysl. Trombocyty nepodávat rutinně.
Současně kontaktovat endoskopii a intenzivní péči. Reverze nenahrazuje endoskopickou hemostázu.
2. Kdy provést endoskopii a jak řešit periprocedurální antikoagulaci?
Read the worked answer
Endoskopie má být provedena časně, obvykle do 24 hodin; u nestabilního pacienta po resuscitaci ihned, nejpozději do 12 hodin podle dostupnosti. Cílem je najít a ošetřit zdroj krvácení, nejčastěji vředovou chorobou.
Periprocedurálně:
- apixaban zůstává vysazen;
- podat PPI v vysoké dávce IV;
- pokud je nutná endoskopická hemostáza, provést ji i při antikoagulaci, ale po reverzi a stabilizaci;
- nepodávat rutinně antiagregace ani NSAID;
- monitorovat Hb, tlak, puls a známky rebleedingu;
- při selhání endoskopie zvážit intervenční radiologii, ale ta je dostupná až za 24 hodin; v případě nestability řešit transfer nebo chirurgický konzult.
Po hemostáze je nutné individuálně rozhodnout o restartu antikoagulace, ne ji ihned vracet.
3. Kdy a jak restartovat antikoagulaci s ohledem na fibrilaci síní a renální funkce?
Read the worked answer
Restart apixabanu je multidisciplinární rozhodnutí. Po úspěšné endoskopické hemostáze se obvykle vyčkává 7–14 dní; při vysokém tromboembolickém riziku lze zvážit dřívější restart za 3–7 dní, při vysokém riziku rekrváčení později. Rozhoduje charakter krvácení, úspěch hemostázy, komorbidity a přání pacienta.
Dávkování: apixaban 5 mg 2× denně je správné. Redukce na 2,5 mg 2× denně se používá při splnění dvou ze tří kritérií: věk ≥80 let, váha ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l. Zde je splněno pouze jedno kritérium, proto se dávka nesnižuje.
Po restartu kontrolovat Hb, známky krvácení a renální funkce. Přidat gastroprotekci, vysadit NSAID a edukovat pacienta. Při opakovaném krvácení zvážit alternativy včetně left atrial appendage occlusion, ale to není první volba.