Thyroid storm s fibrilací síní a pneumonií
Žena 34 let, s Graves-Basedowovou chorobou, která před 12 dny sama vysadila methimazol 20 mg denně pro nevolnost a dyspepsii, přivezena pro horečku 39,6 °C, zmatenost, neklid a zvracení. Před dvěma dny začala užívat ibuprofen 400 mg 3× denně pro bolesti svalů. TK 104/62, puls 152 nepravidelný, dech 26, SpO2 94 % na vzduchu, teplota 39,8 °C. Štítná žláza difuzně zvětšená, jemný tremor, vlhká kůže, mírný exoftalmus, bez meningeálních známek. ECG: fibrilace síní s komorovou odpovědí 150/min. Laboratoř: TSH 0,01 mIU/l, fT4 68 pmol/l, fT3 18 pmol/l, Na 132, K 4,1, glykémie 9,8, ALT 2,8 µkat/l, bilirubin 36 µmol/l, leukocyty 12,8×10⁹/l, CRP 42 mg/l, laktát 2,4. RTG hrudníku: incipientní bronchopneumonie vlevo. Těhotenství vyloučeno. Nemocnice má běžnou JIP, bez možnosti plazmaferézy; dostupný je thiamazol, jód, hydrokortizon, betablokátor.
1. Jak potvrdíte thyroid storm a jaké diferenciální diagnózy musíte vyloučit?
Read the worked answer
Diagnóza thyroid storm je klinická; laboratorní tyreotoxikóza ji sama nepotvrzuje. Burch-Wartofsky skóre zde vychází vysoko: teplota 39,8 °C 25 bodů, zmatenost a agitace 20 bodů, zvracení 10 bodů, srdeční frekvence 150/min 25 bodů, fibrilace síní 10 bodů, celkem 90 bodů. Hodnota nad 45 je vysoce suspektní.
Je nutné vyloučit sepse a pneumonii, meningitidu, neuroleptický maligní syndrom, serotoninový syndrom, anticholinergní intoxikaci, maligní hypertermii, feochromocytom, alkoholový abstinenční syndrom a akutní koronární syndrom. Zkontrolovat krevní kultury, moč, laktát, ECG a zobrazovací vyšetření.
Přítomná bronchopneumonie je pravděpodobným precipitantem spolu s vysazením methimazolu. Léčbu thyroid storm nesmím odkládat do výsledků kultivací.
2. Jaké je pořadí a dávkování specifické léčby?
Read the worked answer
Pořadí je důležité: nejprve blokovat syntézu hormonů, poté podat jód, současně kortikoid a betablokátor.
- Thionamid: thiamazol 20 mg každé 4–6 hodin, nebo PTU 500–1000 mg úvodem a dále 250 mg každé 4 hodiny. PTU navíc inhibuje periferní konverzi T4 na T3.
- Jód až za nejméně 1 hodinu po thionamidu: Lugol 8 kapek každých 6 hodin. Podání jódu před thionamidem by dodalo substrát pro novou syntézu.
- Hydrokortizon 100 mg IV každých 8 hodin: blokuje konverzi a kryje relativní adrenální insuficienci.
- Betablokátor: propranolol 20–80 mg p.o. každé 4–6 hodin, při nestabilitě esmolol IV. Kontrolovat puls a tlak, opatrně při srdečním selhání.
- Léčit pneumonii empirickými ATB, podávat tekutiny, chladit, podat paracetamol, ne aspirin.
- Monitorovat na JIP, při refrakterním průběhu zvážit transfer k plazmaferéze.
Ibuprofen vysadit, protože může zhoršovat vazbu hormonů na transportní proteiny a není vhodný při tachykardii a dehydrataci.
3. Co uděláte, pokud se objeví hypotenze a známky srdečního selhání?
Read the worked answer
Hypotenze a srdeční selhání mění použití betablokátoru. Vysoké dávky nefrakcionovaného betablokátoru mohou zhoršit srdeční výdej, proto bych zvolil krátkodobě působící esmolol s monitorací, nebo betablokátor přechodně vynechal a řešil tachykardii opatrně.
Současně:
- oxygenoterapie, opatrná tekutinová resuscitace, vasopresory podle tlaku;
- JIP, kontinuální monitorace, echokardiografie k vyloučení primární dysfunkce;
- pokračovat v thionamidu, hydrokortizonu a po nejméně hodině v jódu;
- léčit pneumonii a další precipitant;
- zvážit transfer do centra s plazmaferézou nebo ECMO při refrakterním stavu.
Nepodávat velké objemy tekutin naslepo a neodkládat specifickou léčbu thyroid storm kvůli hypotenzi.